Dokumentation: Der Fall Forum des Gesundheitsministeriums


17.3.2002

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Dieses File ist ein MIRROR. Es ist ein Teil einer Dokumentation. Das Original dieses Files befand sich in der Web-Site des http://www.dialog-gesundheit.de * Gesundheitsministeriums.

Zum Verständnis dieses Files ist es ZWINGEND erforderlich, die Einleitung dieser Dokumentation zu lesen!

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Die Deutsche Amalgam-Page ist mit dem Gesundheitsministerium weder assoziiert noch sonstwie verbunden.

Die in diesem File gemachten Ausagen dürfen auf keinen Fall bedenkenlos als wahr hingenommen werden! Fragen Sie bitte UNBEDINGT immer einen oder mehrere GUTE Ärzte. Denken Sie daran: Es geht um Ihre Gesundheit! Aus genau diesem Grund wurde diese Dokumentation erstellt!

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Autor Thema:   Abrechnungsverfahren
Sue
unregistriert
erstellt am: 08. Mai 2001 10:53           
Eine Frage ist mir in den ganzen Diskussionen um Krankenkassen, Abrechnungen und evtl. -betrügereien nicht ganz klar geworden:
Wenn ich richtig informiert bin, so sind den Krankenkassen in Bezug auf Prüfung der ärztlichen Abrechnungen weitgehend die Hände gebunden, denn sie haben
a) keine direkten Überprüfungsmöglichkeiten, ob die Leistungen auch erbracht wurden (bestenfalls Plausibilität)
b) selbst im Verdachtsfall darf sie offenbar den Arzt nicht direkt ansprechen sondern muss über eine bundesärztliche Verwaltungsstelle, die solchen Fällen nachgeht, also sich auf eine reine Selbstprüfung verlassen.

Umgekehrt hat der behandelte Patient, so er gesetzlich versichert ist, keine Einsicht in die Abrechnungen, so dass auch von dieser Seite Kontrollmöglichkeiten unterbunden sind.
Jede andere Dienstleistung unterliegt einer Kontrollmöglichkeit durch den Empfänger der Dienstleistung, selbst wenn dieser nicht "vom Fach" ist, so wird ihm doch zugetraut, dass er das Wesentliche versteht oder aber, bei Unklarheiten, die Möglichkeit nutzen kann, solche Sachverhalte zu klären.

Weshalb werden aber Arztrechnungen nicht stets auch dem Patient zur Kontrolle als die einzig mögliche Kontrollinstanz vorgelegt. Liegt der Grund darin, dass dem Patient als Fachfremder die Kompetenz zur Beurteilung abgesprochen wird. Warum kann dies dann ein Privatpatient ? Die Rechnungen, die ich - vor allem bei meinen bereits etwas betagteren Eltern - gesehen habe, die Ungereimtheiten enthalten, waren so eindeutig (Abrechnung von Visiten an Tagen, in denen meine Mutter Wochenendurlaub hatte und daher nicht im Krankenhaus war), dass man dazu kein Fachmann sein muss. Aber bei älteren Herrschaften darf man vielleicht darauf vertrauen, dass diese schon nicht genau prüfen oder bezahlen, weil sie keinen Ärger wollen und sie den Betrag je erstattet bekommen. Aber damit machen solche Praktiken Schule und steigern die Versicherungskosten zu Lasten aller Versicherten. Einer der Beiträge argumentierte, dass die Kosten für solche Kontrollen zu hoch seien. Zum einen ist zunächst zu klären, wie eine solche Kontrolle aussehen könnte, eine erste Kontrolle durch die Leistungsempfänger ist sicherlich in Anbetracht der möglicherweise einsparbaren Kosten mehr als angemessen, davon abgesehen, dass es dem Prinzip der Leistungskontrolle durch den Leistungsempfänger und letztendlich ja auch des -zahlers entspricht.
Um Missverständnissen vorzubeugen: Ich will bestimmt nicht die gesamte Ärzteschaft verdammen, das Gros arbeitet sicher gewissenhaft und korrekt. Aber vielleicht sollten, gerade um solchen im lauter werdenden Verdachten vorzubeugen, bessere Kontollmöglichkeiten geschaffen werden.

Warum also verwehrt man sich noch immer so hartnäckig gegen derartige Kontrollinstanzen ? Ist die Lobby denn so stark ?

Seitz
Mitglied
erstellt am: 08. Mai 2001 12:44     Sehen Sie sich das Profil von Seitz an!   Senden Sie Seitz eine eMail!     
Ärzte fordern schon lange Rechnung an Patienten. Ist zur Zeit verboten!

wbensch
unregistriert
erstellt am: 08. Mai 2001 12:58           
zu sue: was ihre Eltern anbetrifft ist zu vermuten, daß sie privat versichert sind und nach GOÄ (Gebührenordnung Ärzte 1996) eine Rechnung bekommen haben. Diese ist natürlich einfach zu überprüfen, weil alle Rechnungspositionen und Daten angegeben sind und sie selbst auch Rechnungsempfänger sind.

Gänzlich verschieden hingegen das System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), also allgemeine Ortskrankenkassen (moderner "Gesundkeitskasse"), Betriebskrankenkassen, Ersatzkrankenkassen als wesentlichen Elementen der GKV. Hier haben wir die 3 Partner Krankenkasse, kassenärztliche Vereinigung, zugelassene Kassenärzte. Dem Versicherten wird Sachleistung garantiert, er zahlt seine Beiträge an die Krankenkasse mit zumeist hälftigem Arbeitgeberanteil sowie den Abgaben für LVA/BfA (Altersversorgung) Monat um Monat an die Krankenkasse. Zumeist heute automatisiert, wer liest seine Lohnabrechnung jedes Mal genau? Die Krankenkassen wiederum zahlen an die kassenärztlichen Vereinigungen pauschal - und nicht nach Einzelleistungsnachweis wie bei den Privatversichern anhand der Rechnung möglich - Geld für die ärztliche Versorgung ihrer Versicherten. Der kassenärztlichen Vereinigung obliegt nun die kaum zu lösende Aufgabe, diese Einnahmen - nach welchen Kriterien Kopfpauschalen ermittelt werden, weiss ich auch nicht - auf die Gesamtmenge aller medizinischen Leistungen in ihrem Bereich herunterzurechnen > d.h. die Ermittlung des Punktwerts vorzunehmen. Bekanntlich können nur Punktzahlen nach der einheitlichen Gebührenordnung (EBM einheitlicher Bewertungsmaßstab) für die Leistungen der Ärzte in den Praxen aufgeschrieben werden, die sich hinter Leistungziffern wie zB. LZ 25 Besuch 400 Punkte verbergen. Jede Praxis stellt mit der Quartalsabrechnung eine immense Zahl von Leistungspositionen mit Datumsangabe verknüpft sowie dazugehöriger Pat ID und Kassen-ID (von der Chipkarte) seiner KV zur Verfügung. Dann rotieren die Rechenmaschinen wochenlang und wir hören ca. 4 Monate später, wie hoch bzw. tief der Punktwert wieder bestimmt wurde.
Daneben gibt es noch den Honorarverteilungsmaßstab jeder KV und eine Vielzahl von Sonderbestimmungen.
Kein Wunder, daß Sie dies nicht so ganz verstehen. Wir Ärzte sind oft auch ratlos und unsere KV-en scheinen auch nicht mehr so ganz durchzublicken. >>> Time for a change!

Kein Problem für die meisten Arztpraxen, jedem Patienten eine Rechnung zu erstellen bei Behandlungsabschluss oder zu beliebigem Intervall. Aber nach EBM könnten derzeit nur Punkte angefordert werden. Haben Sie Punkte in ihrer Börse? Zahlen Sie Ihre Brötchen beim Bäcker mit Punkten?

Also, eine ganze Menge Arbeit für die Reform, die unsere neue Ministerin mit dem gestrigen runden Tisch nochmals medienwirksam angeschoben hat.

Dr.C.R.
unregistriert
erstellt am: 08. Mai 2001 13:02           
Abgesehen davon, daß Sie seit Jahren das Recht haben, bei Ihrer Krankenkasse die abgerechneten Leistungen zu erfahren, bezweifle ich, daß Sie sie ohne Erklärung, so wie weitgehend bei der Privatrechnung, durchschauen würden.Sie ist an Undurchschaubarkeit nicht mehr zu überbieten, da eben keine Einzelleistungsberechnung, sondern Begrenzungen nach oben,links und rechts.Aber wie Herr Seitz schon sagt, wir sind bereit- die Kassen scheuen sich, weil dann mal offenkundig wird, was für einen Monat Betreuung mit EKG,Hausbesuch, Labor etc für den Hausarzt z.B. bezahlt wird.Bei mir als Allgemeinarzt sind es brutto 30 DM, vor Abzug Betriebskosten (50%), also 15DM vor Steuer u.Sozialversicherungen(beide Anteile als Selbstständiger) pro Patient.

Klaus Vetter
unregistriert
erstellt am: 08. Mai 2001 13:11           
Sue, eine Rechnung für GKV-Patienten würde zur Zeit etwa so aussehen können:
Sehr geehrte Frau Schmidt,

Ich habe im Quartal I/01 folgende Leistungen für Sie erbracht:

iagnosen: Handekzem, Epidermalzystenabszess

EBM Punkte
04.01.01 Ordinationsgebühr 1 195 07.01.01 37 Epikutantests 345x30 30 x 30
46x 7 7 x 20
08.01.01 Alkaliresist.Prüfg. +Testablesg. 941, 2 120, 50
10.01.01 Testablesung +
Beratung 2 50
04.03.01 Untersuchung, 2 50
Inzision Abszess 2140 200
05.03.01 Verbandswechsel 2 50
06.03.01 Verbandswechsel 2 50
Summe 1805 Punkte

Da ärztliche Leistungen budgetiert sind, wird mir Ihre Krankenkasse hiervon 415 Punkte bezahlen. Wenn Sie wissen möchten, was das in Mark und Pfennig bedeutet, fragen Sie bitte Ende August wieder nach. "

Hilfreich für ein wenig mehr Verständnis des Abrechnungssystems ist der Beitrag "Wie der Arzt sein Honorar bekommt" unter www.Buschtelefon.de.
Ein Teil Ihrer Fragen ist mit Sicherheit nach dem Lesen dieses Beitrages beantwortet.
K.Vetter

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