Dokumentation: Der Fall Forum des Gesundheitsministeriums

Auf unserer Internet-Seite (www.hypies.de) haben wir bereits den entsprechenden Teil des Drogenberichtes "aufgespießt":

"Auch die Verschreibung von Medikamenten an Kinder mit "hyperkinetischen Auffälligkeiten" (sog. Zappelkinder) ist in den letzten Jahren - von einem niedrigen Niveau - deutlich angestiegen (von etwa 2.500 behandelten Kindern im Jahr 1990 auf über 40.000 in 1999). Hier ist umstritten, ob eine sorgfältige therapeutische Begründung wirklich in allen Fällen vorliegt. Es ist davon auszugehen, dass in vielen Familien das "Pillen"-Schlucken zur Befindlichkeitsbeeinflussung gängige Alltagspraxis ist und notwendig, dass wir in dieses Dunkelfeld ein wenig mehr Licht bekommen."

Solche "gestreuten" Verdächtigungen sind fehl am Platz, gerade wenn durch die mehrstufige BTM-Überwachung jede Verschreibung einer peinlichen Genauigkeit und Nachweispflicht unterliegt.

Die "Welt der pillenschluckenden Zappelphilippe" und ihrer "faulen oder vernachlässigenden Eltern" entsteht im Kopf einer Generation, die sich weigert, sich genauer mit dem Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS oder ADHD) zu beschäftigen und anzuerkennen, dass dessen Ursprung eben auch in einem durch körperliche Voreinstellungen vordefinierten Grundmuster begründet liegt.

Die für das Verständnis solcher Kindheiten notwendige Vorstellung, dass nicht alles allein durch Sonne, gute Ernährung und liebevolle Eltern geregelt werden kann, muß schwer fallen, wenn man die grundsätzliche Erkenntnis ablehnt, dass chronische Verstimmungen, andauernde Antriebslosigkeit, Probleme mit der Eigensteuerung oder unzeitige Abfall von geforderter Aufmerksamkeit schon frühe Begleiter der Kinder sein können.

Daher - liebe Bundesdrogenbeauftragte:

Schiebt nicht alles auf Fernsehen, Vernachlässigungstendenzen, mangelnde körperliche Bewegung und so weiter, auch wenn es so plausibel klingt.

Ihr habt das Stimulanz Methylphenidat unter strengste Kontrolle gestellt und niemand hat protestiert.

Wenn Sie mit gezielten Umschreibungen fahrlässig die Verschreibung dieses Grundstoffes unter den Verdacht der "häufigen" Unsachgemäßheit zu stellen, gefährden Sie viele Therapien, deren Berechtigung sie so generell anzweifeln.

Es ist bedauerlich, dass hierdurch ein durch lange Erprobung bewiesen gefahrloses und niedrigpotentes Mittel in den Verdacht einer schweren Droge gerät.

Die Tatsache, dass die Verschreibung Medikamenten für "hyperaktive" Kinder von 1990 bis 1999 von 2.500 auf 40.000 angestiegen ist, hat etwas damit zu tun, dass in diesen Jahren die Bekanntheit der Symptome und der möglichen Therapie sich langsam durchgesetzt hat.

Die Dunkelziffer der unerkannten "Sorgenfälle" (ohne therapeutische Unterstützung) dürfte erheblich höher liegen, wenn man auch nur von einer Quote von 5 % der Kinder (und das scheint realistisch) ausgeht.

Zugegeben: Es gibt wohl Ärzte, die ein Medikament "zu schnell" verschreiben - aber ... im Ernst ... wir reden doch wohl nicht über therapeutische Fehlentscheidungen, solange es den fehlerlosen Arzt noch nicht gibt.

Wir meinen:

Man darf wohl weiterhin davon ausgehen, dass in (fast) allen Fällen Eltern mit ihren Kindern aufgrund
* realer Beobachtungen
* reale Diagnosen
* realer Ursachen mit
* real drohender psychosozialer Gefährdung des Kindeswohls erhalten haben.

Die Fälle, bei denen es sich um Fehldiagnosen handelt, werden bei korrekter Durchführung der Therapie recht rasch erkannte werden, weil die Therapie dann nicht greift und keine "Besserung" eintritt.

In diesem Sinne ist Ihr "loses Wort" über ein "Dunkelfeld daheim" ein Tanz Ihrer Behörde im Porzellan-Laden.

Wieviel Arbeit und Unterstützung für Eltern und Kinder Ihre Behörde mit solchen unspezifischen "Erkenntnissen" vernichtet, wird niemand beweisen oder messen können, aber es ist zu erwarten, dass nun wieder die Sensationsmedien ihre Kurzbeiträge über "Kinder unter Drogen" senden werden und alle Vorurteile frisch aufgelegt werden.

Auf jeden Fall gießen Sie Wasser auf die Mühlen der Unfachlichkeit in diesem Land und arbeiten gegen die Sachlichkeit, die gerade in die Auseinandersetzung um das "hyperaktive" Verhalten einkehren wollte.

Ihr Kenntnisstand zu "Zappelkindern" läßt sich gelinde auf rund 10 - 20 Jahre zurückdatieren, inzwischen sollte bekannt sein, was ADS ist und dass ein "hyperaktives" Verhalten durchaus nicht das Kernproblem dieser Verhaltensauffälligkeit darstellt. Wie sich das Verhalten, die kognitive Erkenntnisfähigkeit und die Fähigkeit zur Selbststeuerung der Kinder mit oder ohne "Pille" ausnimmt, sollte sie zumindest am Rande interessieren.

Sie polarisieren und diffamieren ungeachtet dieses Bildungsrückstandes in den wenigen Zeilen zum Thema "Zappelkinder" sehr effektiv und sorgen statt für eine klare Bestandsaufnahme eigentlich nur für tiefere Gräben und Vorurteile:

Das Dunkelfeld der Familie im Drogenkonsum wurde von Ihnen an die Wand gemalt und ist eigentlich der bisherigen Höhepunkt Ihrer Schilderungen einer "Spaßgesellschaft", die vielleicht nur Sie und ein paar Zeitgeistreisende sehen können.

Ich wünschte, Sie würden etwas für die Betroffenen tun, statt die diffuse Vorwurfshaltung in der pädagogisch-psychologischen Landschaft noch zu vertiefen.

Erzählen Sie mir bitte, dass sie wenigstens die Unterrichtsformen für solche Kinder erträglicher machen oder will die derzeitige Regierung sich auch hier vor notwendigen Einsichten drücken?

Michael Garnatz

Vorwort:

Wir mußten lange darauf warten, dass jemand die Szene betreten würde, der im Geiste noch das McDonaldsyndrom* herumspuken hat und sich nicht scheut, Familien generell des Drogenkonsums als alltägliches Mittel der "Befindlichkeitsbeeinflussung" zu bezichtigen.

Wenn man heute im Zusammenhang mit "Zappelkindern" den folgenden Angriff auf Ärzte und Familien liest, dann fragt man sich, welche Fähigkeiten man haben muß, um Drogenbeauftragte zu werden:

"Es ist davon auszugehen, dass in vielen Familien das "Pillen"-Schlucken zur Befindlichkeitsbeeinflussung gängige Alltagspraxis ist und notwendig, dass wir in dieses Dunkelfeld ein wenig mehr Licht bekommen."

Dass hier Vorurteile und Unwissen Hochzeit feiern, ist ein bedauerlicher Fakt. Mag es Übertretungen und Mißbrauch im Einzelfall geben (und es gibt sie, wie sollte es anders sein) - aber was hier formuliert wurde ist mehr als ein "Anfangsverdacht" - es ist schon der fertige Schuldspruch - und dass, ohne die Fakten überhaupt näher gewürdig zu haben (siehe Ausschnitt Ärzteblatt weiter unten).

Unterträglich ist der Gedanke, hier müßten "wir Licht ins Dunkelfeld bringen". Wenn man keine Ahnung hat, kann man das schlecht als "Dunkelfeld" bezeichnen. Und Licht kann nur der bringen, der überhaupt eine Ahnung hat, wo der Lichtschalter ist.

Eure Hypies

* * *

* McDonaldsyndrom, so lautete die Diagnose für einige Jahre in der Zeit vor 1990. Ursache für Hyperaktivität und Konzentrationsschwäche: Fastfood und ungesunde Familien

Die Bundesregierung präsentiert
"Sucht- und Drogenbericht 2000"
- Ausschnitt -

Über riskanten Umgang mit Medikamenten wissen wir noch immer zu wenig, insbesondere in der Gruppe von Kindern und Jugendlichen. 17 % der Frauen und 12 % der Männer geben an, im letzten Monat Medikamente mit psychoaktiver Wirkung eingenommen zu haben.

In einer Untersuchung bei Bremer Schülerinnen und Schülern haben über 60 % der befragten 14jährigen angegeben, dass sie Medikamente nehmen. Auch bei Kindern und Jugendlichen scheint sich in zunehmendem Maße ein lockerer Umgang mit Schmerzmitteln zu etablieren.

Bei Berliner Schülern wurde registriert, dass jeder fünfte Zehntklässler (8 % der Jungen und 32 % der Mädchen) regelmäßig Medikamente einnimmt, in besonders hohem Maße Analgetika, vor allem Kopfschmerztabletten.

Auch die Verschreibung von Medikamenten an Kinder mit "hyperkinetischen Auffälligkeiten" (sog. Zappelkinder) ist in den letzten Jahren - von einem niedrigen Niveau - deutlich angestiegen (von etwa 2.500 behandelten Kindern im Jahr 1990 auf über 40.000 in 1999).

Hier ist umstritten, ob eine sorgfältige therapeutische Begründung wirklich in allen Fällen vorliegt.

Es ist davon auszugehen, dass in vielen Familien das "Pillen"-Schlucken zur Befindlichkeitsbeeinflussung gängige Alltagspraxis ist und notwendig, dass wir in dieses Dunkelfeld ein wenig mehr Licht bekommen.

Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung

Dabei bezieht sich die Drogenbeauftragte u.a. auf diese Fundstelle: Schubert, I. et. al. (2001): Methylphenidat bei hyperkinetischen Störungen. Verordnungen in den 90er Jahren; Tatsächlich steht dort:
Deutsches Ärzteblatt; Heft 9 vomj 2. März 200:

"... Die Daten belegen, dass Methylphenidat seit Anfang der 90er-Jahre häufiger verschrieben wird. Dies sagt allerdings noch nichts über den indikationsgerechten Einsatz oder einen Fehlgebrauch aus (5). ..." http://www.aerzeblatt.de,

Ingrid Schubert; Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl; Axel Spengler; Manfred Döpfner; Liselotte von Ferber

Methylphenidat bei hyperkinetischen Störungen:
Verordnungen in den 90er-Jahren

Sie sprechen davon, dass die von Ihnen getesteten ADS-Kinder unter einer speziellen, differenzierten Betreuung stehen. Wie sieht diese Betreuung genau aus? Ihre Erfahrungen mit Ritalin bei ADS-Kindern sind positiv. Ich stehe kurz davor für meinen kleinen Sohn eine Therapie mit Ritalin zu beginnen. Ihre Aussage ermutigt mich weiter diese Therapie zu beginnen. Mein kleiner Sohn,5 Jahre, ist ein ADS hyperaktiver,mein großer Sohn, 12 Jahre, ein ADS-hypoaktiver. Ist es ratsam mit dem Träumer ebenfalls eine medikamentöse Behandlung zu beginnen? Und haben Sie Erfahrungen mit Familien, in denen sich zwei ADS'ler unterschiedlichen Typus befinden?
Über ein Antwort würde ich mich freuen.

ob es ratsam ist oder nicht dem großen Träumer medikamentös zu behandeln, dass muss ein Doc entscheiden. Zu vielgestaltig ist ADD als das man Allgemeingültiges dazu sagen könnte. Ob ein Einsatz bei einem 5-jährigen schon angezeigt ist, auch das muss der Arzt entscheiden. Ich persönlich denke da, die Anwendung sollte vor dem Schuleintritt nur in sehr schwierigen Fällen erfolgen, dort wo eine soziale Intergration anders nicht möglich ist und Gefahr für den weiteren Lebensweg des Kindes sicher zu prognestieren ist.

Löse Dich von der Meinung, Ritalin sei eine Wunderpille und sie löst alle Probleme wie von selbst. Nocheinmal, das Medikament zweckentsprechend angewendet kann unseren Kindern helfen, sich selbst besser zu erkennen, Reaktionen der Umwelt besser einzuordnen und entsprechende Strategien zum Umgang mit dem eigenen Anderssein zu entwickeln. Entgegen der Meinung einiger Leute heilt Ritalin kein ADD.

Ich finde in diesem Zusammenhang die Aussage von Behrmann an anderer Stelle sehr beachtlich:

>In meinem weiteren Umfeld wird sehr >sorgfältig über unsere eigene Meinung >hinaus untersucht(Frankfurt/M).Die ADS >meiner Praxis sind ALLE in einer sehr >differenzierten Betreuung bei >spezialisierten Einrichtungen.Bei ALLEN >solchermaßen genau diagnostizierten >Patienten war das Ritalin in der Wirkung >vorzüglich und letztendlich die Entwicklung >rettend.

So wird ein Schuh draus, Ritalin unterstützt, ermöglicht oft erst, andere Therapieformen. Und bitte denke dabei vorallem an eins, die besten Therapeuten für Euere Buben seit Ihr, die Eltern. Zeigt Ihnen, das sie etwas sind, fördert ihre Gaben und lebt mit Verständnis für ihre Probleme, versteht ihr Anderssein. Wenn dann noch das Medikament wirkt kann man sicher eine positive Prognose für ihr zukünftiges Leben stellen.

Qualitätszirkel von Kinderärzten und Psychotherapeuten im Bereich der KV Hessen (Moderator: Dr. med. H.-J. Kühle) und Arbeitsgemeinschaft Aufmerksamkeitsstörung Arbeitsgemeinschaft von Ärzten, Diplom-Psychologen und Pädagogen (Moderator Dr. med. M. Schwenger)

Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Juni 2000

1. Was ist die Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (im folgenden als ADHS abgekürzt), an welchen Verhaltensmerkmalen kann sie erkannt werden, wer kann von ihr betroffen sein und welche mögliche Ursache kennen wir?
Die Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung ist eine Störung im limitierten Kapazitätskontrollsystem oder Aufmerksamkeitssteuerungssystem des Gehirns, welche den kontinuierlichen Zugriff auf die eigenen Fähigkeiten stört und zu charakteristischen Verhaltenssymptomen führt. Diese werden bei betroffenen Kindern von Eltern, Lehrern und Erziehern beobachtet, betroffene Jugendliche und Erwachsene beobachten diese auch häufig an sich selbst.
Das diagnostische und statistische Manual - Ausgabe-Nr. IV (DSM-IV) der amerikanischen psychiatrischen Gesellschaft, welches psychiatrische Diagnosen definiert, benennt Verhaltensmerkmale, die vorwiegend die Aufmerksamkeit betreffen, und Verhaltensmerkmale für Hyperaktivität und erhöhte Impulsivität.

Folgende neun Merkmale weisen auf die gestörte Aufmerksamkeit hin:

Das betroffene Kind …
1 Kann sich schlecht auf Details konzentrieren, macht viele Flüchtigkeitsfehler
2 hat keine Ausdauer bei Aufgaben oder im Spiel
3 scheint oft nicht zuzuhören
4 bleibt nicht bei der Sache, führt oft nichts zu Ende, ist sprunghaft
5 hat Probleme, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren
6 vermeidet häufig, zeigt Abneigung gegen Leistungsanforderungen
7 verlegt, verliert häufig Gegenstände
8 ist leicht ablenkbar
9 vergißt schnell
Voraussetzung zur Diagnose ist, daß 6 von den Merkmalen 1 bis 9 in den letzten sechs Monaten beständig und in erheblichem Ausmaß beobachtet wurden.

Es folgen jetzt die Verhaltensmerkmale nach DSM-IV, die für erhöhte Impulsivität und Hyperaktivität stehen:
Das betroffene Kind ...

10 kann sich nicht ruhig verhalten, ist ständig in Bewegung
11 kann nicht sitzen bleiben, steht häufig auf
12 verbreitet Unruhe, rennt oder klettert häufig herum
13 hat Probleme, in der Freizeit ruhig zu spielen
14 verhält sich wie getrieben, rastlos
15 hat vermehrten Rededrang, redet häufig dazwischen
16 redet los, ohne zu überlegen, platzt mit den Antworten heraus
17 kann schlecht warten, bis es an der Reihe ist
18 unterbricht, stört häufig andere Kinder
- 6 der Merkmale 1-9 und/oder 10 bis 18 sollten in den letzten sechs Monaten beständig und in erheblichem Ausmaß beobachtet worden sein,
- die meisten auf den Patienten zutreffenden Merkmale sollten bereits vor dem Alter von sieben Jahren aufgetreten sein,
- und die Merkmale sollten sich in mehreren Bereichen (Schule, Spiel, Familie …) gezeigt haben.

Nach den Merkmalsbeschreibungen des DSM-IV gibt es Ausmerksamkeitsdefizit/ Hyperaktivitätsstörungen, bei denen vorwiegend die Aufmerksamkeit (ICD 10: F98.8) gestört ist, aber auch Formen, bei denen vorwiegend die Handlungskontrolle durch Impulsivität und Hyperaktivität gestört ist (ICD 10: F90.1) sowie Mischformen, bei denen die Kinder und Jugendlichen von beidem betroffen sind (ICD10: F90.0).
Die Beschreibung im DSM-IV scheint uns besser als die Klassifikation nach dem ICD 10 die Störungen, die wir in der Praxis sehen, zu treffen. Denn neben den durch ihre Extraversion früh auffälligen Kindern mit “hyperkinetischer Störung” (unter diesen finden sich tatsächlich gehäuft Jungen), gibt es eine fast ebenso große Zahl von Kindern, die nur durch das Nicht-Mitbekommen, Nicht-Dabeisein nur dem sensiblen Beobachter auffallen, da sie die Umgebung nicht stören. Aus der weiteren Entwicklung dieser Kinder sind uns Mißerfolgserwartung, mangelndes Selbstbewußtsein wegen im Vergleich zu den eigenen Fähigkeiten schlechten Leistungen, und Depression gut bekannt. Diese Kinder und Jugendlichen haben den gleichen Anspruch auf Diagnostik und Hilfe wie diejenigen mit zusätzlich stark erhöhter Impulsivität und Hyperaktivität, wie auch all diejenigen Kinder und Jugendlichen, bei denen die Störung mit einer Begleiterkrankung in Verbindung zu stehen scheint: insbesondere bei geistiger Behinderung ist der kontinuierliche Zugriff auf die reduzierten Ressourcen von entscheidender Bedeutung für eine erfolgreiche Förderung.

Neben den Merkmalen, die sich aus der Anamnese z. B. nach DSM-IV ergeben, werden beim unbehandelten Patienten durch den Arzt und Therapeuten unmittelbar beobachtbar:
Aufmerksamkeitsabbrüche gegen den eigenen Willen,
Nicht-Mitbekommen der Vorgänge einer Situation mit unangepaßtem Verhalten als Konsequenz,
impulsive Verhaltenswechsel,
den Handlungszielen unangepaßte Motorik in Kraftaufwand und Ausmaß, die Dyskoordination grober und feiner Bewegungen,
Verletzungen von sich und anderen wegen Unachtsamkeit
sowie ein wenig modulierter, oft starrer oder übertriebener unangemessener Gesichtsausdruck

2. Häufigkeit und Folgerisiken der ADHS ohne Behandlung

Die ADHS ist mit einer Prävalenz von ca. 5% eine sehr häufige Erkrankung. Unbehandelt erreichen die Betroffenen meistens nicht eine Berufstätigkeit, die ihren geistigen Fähigkeiten entspricht, haben Mißerfolg bei Aufbau und Erhaltung sozialer Beziehungen. Ein Drittel der von der kombinierten Störung betroffenen Patienten ist von Jugenddelinquenz bedroht; für Unfälle besteht für alle Gruppen ein sechsfach erhöhtes Risiko, unter allen Patienten mit Schädelhirntraumata sind Patienten mit ADHS insbesondere unter den selbstverschuldeten und schweren Schädelhirntraumata überrepräsentiert. Die unbehandelte ADHS persistiert zu ca. 70% im Erwachsenenalter mit Folgerisiken für z. B. Psychosomatosen, Fibromyalgiesyndrom, Herzinfarkt, Depression, Angststörungen, Substanzmißbrauch und Abhängigkeitserkrankungen (Nikotin, Alkohol, Opiate) und andere sekundäre psychiatrische Störungen.

3. Ursache deR ADHS:

Nach der Summe der Langzeitstudien und der Erfahrung der Teilnehmer mit der Stimulantientherapie sind die Hinweise auf einen meist genetisch bedingten Dopaminmangelzustand im Aufmerksamkeitssteuerungssystem, der beseitigbar ist, erdückend dichter, als daß es berechtigt erschiene, diese Befunde zu ignorieren, auch wenn die Pathophysiologie noch nicht bis ins letzte geklärt ist.
Seit 1995 ist die auf dem Chromosom 5 lokalisierte Synthese eines vermehrt aktiven Dopamintransportproteins (DAT1) in mehreren Studien wieder bestätigt worden. Diese genetische Veränderung fand sich in Familien, in denen in jeder Generation Mitglieder von der Störung betroffen waren. 1998 konnte auch der Exzeß des DAT1 bei betroffenen Patienten in den Strukturen des Aufmerksamkeitssteuerungssystems (Frontalkortex und Striatum) sowie die passagere Normalisierung nach Gabe Methylphenidat nachgewiesen werden.
Berücksichtigt man, daß das limitierte Kapazitätskontrollsystem oder Aufmerksamkeits-steuerungssystem allen Wahrnehmungsprozessen und jeder Handlungskontrolle vorgeschaltet ist, wird die Bedeutung dieser Störung verständlich.
Es werden auch sekundäre Formen der ADHS z. B. beim obstruktiven Schlafapnoesyndrom postuliert. Schlafmangel kann über die durch ihn bedingte Frontalhirnstörung zu ADHS-Symptomen führen; nach Beseitigung der schlafbezogenen Atemstörungen ist aber zu prüfen, ob die Symptomatik nicht im Sinne einer Grunderkrankung weiterbesteht. Gleiches gilt auch für gesteigerte Unruhe nach lebensverändernden Ereignissen.

4. DIAGNOSE:

Die Diagnose ergibt sich aus der Verhaltensbeobachtung und aus den Berichten von Eltern, Erziehern, Lehrern und ggf. anderen wichtigen Personen, die den Patienten im Alltag beobachten. Auch wenn nicht sechs oder mehr der jeweiligen Merkmale von den Eltern angegeben werden, sollte bei Leidensdruck und durch den Arzt oder Therapeuten beobachtbaren (s.o.) ADHS-Verhaltensmerkmalen nach der Differentialdiagnose und der Behandlung von Grunderkrankungen Patienten eine Therapie nicht verwehrt werden.

Zur Differentialdiagnostik können neben der Anamnese und Beobachtung weitere Fragebögen wie z. B. das “Diagnostische Interview für psychische Störungen (DIPS)” für Eltern und Kinder herangezogen werden.
Erfragt werden wie bei jeder pädiatrischen Anamnese alle weiteren Störungen im Hintergrund und Anzeichen von insbesondere familiärer Belastung mit ADHS, Teilleistungsstörungen, Stoffwechselerkrankungen, Epilepsie, Entwicklungsstörungen, genetische Erkrankungen wie das fragile X-Syndrom, peri- und postnatale Traumata, Schlafstörungen und psychiatrische Erkrankungen sowie eigene ernsthafte Erkrankungen. Dazu gehören beim Verdacht auf ein ADHS auch vorbestehende Angststörungen, Zwangshandlungen, Einnässen, schlafbezogene Atemstörungen wie obstuktives Schlafapnoesyndrom und andere primäre oder mit dem ADHS in Verbindung stehende Erkrankungen und deren erstes Auftreten.
Der Untersucher muß sich vergewissern, ob das Verhalten seit langem und in verschiedenen Situationen besteht, um nur situationsbedingte Verhaltensauffälligkeiten auszuschließen.

Eine Möglichkeit, Verhaltensmerkmale der ADHS beim Individuum und im Kontext der Familie zu beobachten, stellt die Videoanalyse einer Spiel-, Lern- und Konfliktsituation dar, die auf die von Jansen und Streit beschrieben Kommunikations- und Lernmuster analysiert werden können.

In Abhängigkeit von den sich aus der Annamnese ergebenden Fragestellungen werden weitere Tests hinzugezogen, um die Ressourcen des Patienten bestimmen zu können. Die Beobachtung des Testverhaltens (z. B. auch am Video) hat besondere Bedeutung, da wir wissen, daß einzelne Testergebnisse z. B. in Papier-und-Bleistift-Aufmerksamkeitstests (wie “bp”- und “d2”-Test) bei motivierten Patienten mit Aufmerksamkeitsstörung normal ausfallen.
Verschiedene Testverfahren haben sich für die einzelnen Fragestellungen bewährt; die Auswahl richtet sich nach den spezifischen Problemen des Patienten.
In seiner Zuverlässigkeit überprüft und wegen des begrenzten Zeitaufwandes gut durchführbar ist die Testbatterie nach Esser mit den Intelligenzmeßverfahren CFT oder PSB, Teilen des psycholinguitischen Entwicklungstest (PET) von Amthauer zur Bestimmung von expressiven oder rezeptiven Sprachstörungen, des Züricher Lesetests und der Aufmerksamkeitstests d2- oder bp-Test. Minderbegabung oder Begleitstörungen sowie eine Überlappung mit Teilleistungsstörungen lassen sich damit sicher erfassen.
Weitere wichtige Verfahren sind z. B. Kaufmanns Assesment Battery for Children (K-ABC), HAWIK(R) oder ähnliche Verfahren.

Es gibt keine bindenden Empfehlungen für weitere Voruntersuchungen.

Wie bei allen Erkrankungen ist die körperliche und neurologische Untersuchung zur Erkennung von Begleiterkrankungen elementar. Sie schließt die Feststellung von Größe, Gewicht und Blutdruck mit ein.
Sinnvoll erscheint ein EEG zum Ausschluß einer Komorbidität mit benignen Partialepilepsien oder anderen Epilepsien. Beim Verdacht auf das Vorliegen von Herzrhythmusstörungen ist ein EKG sinnvoll.
Zu den empfehlenswerten Blutuntersuchungen gehören die Schilddrüsenhormone, um einen mitbestehenden Mangel auszuschließen, der auch Einflüsse auf das Verhalten hätte. Ein Blutbild, Leber- und Nierenwerte sind möglich, aufgrund des nicht hepato- oder nephrotoxischen Abbaus der Stimulantien jedoch nicht zwingend.

5. THERAPIE:

Wichtigster Baustein der Therapie sind zunächst die angemessene Aufklärung und Beratung von Patient und Eltern. Die Erklärung des bislang durch diese oft unverstandenen Verhaltens als einer therapierbaren Zugriffstörung auf eigene Fähigkeiten entlastet von Schuldvorwürfen und macht den Weg für eine erfolgreiche Behandlung frei. Mit Patient und Eltern werden die Behandlungsziele definiert.

Für jeden Patienten mit ADHS muß der Behandler prüfen, welche Chance die Beseitgung des Dopaminmangels im Aufmerksamkeitssteuerungssystem durch Stimulantien bedeutet. Die Wirksamkeit einer gut geführten Stimulantientherapie im Vergleich zu psychotherapeutischen Interventionen oder in Kombination mit therapeutischen Interventionen wurde in der großen prospektiven multizentrischen MTA-Studie richtungsweisend dokumentiert.
Verhaltenstherapie ist eine wichtige Stütze der Behandlung. Ungünstige Sozial- und Arbeitsverhaltensweisen sowie Interaktionsmuster verschwinden zwar umso vollständiger durch die Stimulantienbehandlung, je mehr die Betroffenen durch ihre impulsive Verhaltensdisposition geprägt waren. Meistens ist Verhaltenstherapie jedoch notwendig und hilfreich zur Verbesserung der gegenseitigen Wahrnehmung, zum Erwerb von Selbststeuerung, sozialer Kompetenz sowie zur Einübung und Automatisierung eines angemessenen Arbeitsverhaltens.
Heilmittelbehandlungen (Ergotherapie, Sprachtherapie oder Krankengymnastik) sind zum Aufholen von Defiziten sinnvoll, soweit diese nicht durch die bessere Verfügbarkeit der Kontrolle über Sprache und Motorik unter der Therapie sich erübrigen.

Medikamentöse Therapie mit Stimulantien:

Die Erfolge der Vergangenheit und die Überlegenheit einer genau an die Bedürfnisse des Patienten angepaßten Stimulantienbehandlung in der prospektiven großen MTA-Studie belegen die große Chance, die für die Betroffenen in der Beseitigung des funktionellen Botenstoffmangels durch Stimulantien besteht.

Zum Einsatz kommen die in Wirkung und Nebenwirkungen seit Jahrzehnten gut bekannten Stimulantien Methylphenidat und D,L-Amphetamin in individuell am Erfolg auf das Verhalten bestimmter Menge.
Andere Medikamente wie Neuroleptika oder MAO-Hemmer sowie Kombinationstherapien sind Ausnahmefällen vorbehalten. Bevor ein Patient zum “Non-Responder” erklärt wird, ist die ausreichende Dosishöhe, die ausreichende Einnahmefrequenz und die Compliance gewissenhaft zu überprüfen.
Der behandelnde Arzt muß sich vergewissern, daß dem Patienten aufmerksames Verhalten über den ganzen Tag möglich ist. Dies ist Voraussetzung zum Aufholen der sozialen Defizite und dafür, daß die feinmotorische Koordination ausreichend geübt und Lerninhalte erworben und automatisiert werden können. Deshalb sind sogenannte “Therapiepausen” unsinnig und wegen der nicht vorhandenen Gewöhnung auch ohne medizinische Begründung.

Es gibt keine Korrelation zwischen Körpergewicht und benötigter Stimulantienmenge! Die Intensität der Wirkung im Aufmerksamkeits-steuerungssystem, wie es am Verhalten sichtbar wird, und Blutspiegel von Stimulantien stehen in keiner festen Beziehung. Vielmehr hat die Praxis die kinderärztliche Erfahrung auch aus anderen Bereichen der Arzneitherapie bestätigt, daß Kinder pro kg KG eher höhere Dosen als Jugendliche und Erwachsene benötigen, für den Einzelfall ist jedoch keine Vorhersage möglich. Die individuelle Einzeldosis muß in ausreichend geringen Zeitabständen (bei Methylphenidat meist 3 Stunden) gegeben werden, so daß eine kontinuierliche Wirkung gewährleistet ist.
Die in der Literatur häufig aufgeführte Tagesmenge von 0.3-1mg Methylphenidat z. B. kann deshalb nur zur Orientierung für den Therapiebeginn gelten und muß den individuellen Bedürfnissen angepaßt werden. Die richtige, weil hinreichend wirksame Einzeldosis, ist nur durch Verhaltensbeobachtung ermittelbar. (Die in der MTA-Studie optimal wirksame tägliche Gesamtdosis von Methylphenidat betrug bis zu 1,5mg/kgxTag). Zur Vermeidung von Nebenwirkungen wird bis zum Erreichen der richtigen Wirkdosis stufenweise aufdosiert.
Als eine sichere Methode der Verhaltensbeobachtung zum Finden der individuell angemessenen Stimulantieneinzeldosis und zur Kontrolle des Wirkverlaufes hat sich die videounterstützte Präzisionseinstellung nach Jansen in der Praxis bewährt. Hierbei werden Aufmerksamkeitsleistung, Gesichtsausdruck und Begleitmotorik in einer Spiel- und einer Lernsituation beobachtet.
Die vom Methylphenidat-Hersteller empfohlene Beschränkung des Einsatzes auf Kinder ab sechs Jahren soll im Einzelfall keinem betroffenen Kind eine sinnvolle Therapie vorenthalten, wenn die Diagnose gesichert ist und wie bei jeder Stimulantienbehandlung bei Kindern das Einverständnis beider Elternteile vorliegt.
Schon die diagnostischen Kriterien des DSM-IV verlangen ein Auftreten einiger Symptome vor dem Alter von 7 Jahren. Und die darin beschriebenen Merkmale unterscheiden auch betroffene Kinder von 4-6 Jahren valide von nicht Betroffenen.
Eine Behandlung noch jüngerer Kinder erscheint grundsätzlich auch möglich, wenn die beobachtbaren Verhaltensmerkmale eindeutig bestimmbar sind. Für das Kleinkind- und Vorschulalter sind dringend weitere Studien nötig.

6. Verlaufskontrolle:

Zur Verlaufkontrolle haben sich regelmäßige Vorstellungen, in den ersten drei Monaten öfter, dann viertel- bis halbjährlich, bewährt. Zur Sicherung der Beurteilung und Darstellung des Verlaufs können auch verschiedene Fragebogen zweckmäßig sein. Gerade in der Anfangszeit sind Rücksprachen, auch vom Arzt ausgehend, mit Eltern, Erziehern oder Lehrern oft notwendig und hilfreich. Die Beratung bei Unklarheiten muß organisiert sein, insbesondere auch für meist vorübergehende Begleiterscheinungen der medikamentösen Therapie wie Kopf- und Bauchschmerzen, Einschlafstörungen und Appetitmangel.
Eine je nach Bedarf mindestens halbjährliche körperliche Untersuchung zur Überprüfung von Wachstum und Blutdruck halten wir für zwingend.

Verständnis für die Erkrankung seitens Patient, Eltern und Umfeld, präzise Medikation und. Verhaltensmodifikation sind die Voraussetzung für die gute Mitarbeit der Patienten und damit für einen langfristigen Therapieerfolg. Sie können durch den geschilderten Weg geschaffen und durch die kontinuierliche Beratung und Erfolgskontrolle gesichert werden. Nur die Zusammenarbeit aller kompetenten ärztlichen Helfer (Kinder- und Jugendärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Psychotherapeuten und Allgemeinärzte) wird dem Behandlungsbedarf gerecht werden.

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Swanson J, Lerner M, March J, Gresham FM. Assessment and intervention for attention-deficit/hyperactivity disorder in the schools. Lessons from the MTA study. Pediatr Clin North Am. 1999 Oct;46(5):993-1009.
Boyle MH, Jadad AR. Lessons from large trials: the MTA study as a model for evaluating the treatment of childhood psychiatric disorder. Can J Psychiatry. 1999 Dec;44(10):991-8. Review.
Schwab M, Gleiter CH, Brochhausen C, Seyberth HJW. Arzneimittelsicherheit in der Pädiatrie verbessern. Deutsches Ärzteblatt 97; 27:1877-80

Ansprechpartner:

Dr. med. Hans-Jürgen Kühle
Kinder- und Jugendarzt
Ostanlage 2
35390 Giessen
Tel. 0641/920287, Fax 920288
Hans.Kuehle@t-online.de

Dr. med. Michael Schwenger
Kinder- und Jugendarzt
Straubelgasse 1
61130 Nidderau
Tel. 06187/26006, Fax 26965
schwenger-nidderau@t-online.de

Bleibt da überhaupt noch was zu sagen, habe ich mich gefragt, der als Vater eines hochbegabten 9-jährigen ADS-Kindes, dessen Verbleib auf der normalen Schule trotz Integrationsförderung und herausragenden schulischen Leistungen wegen vielfältiger Verhaltensauffälligkeiten ständig gefährdet ist (nein, er ist nicht unterfordert), nach der ersten Lektüre des Berichtsauszuges erst mal fassungslos war ob solcher pauschalen Verunglimpfungen.

Nachdem nun das erste Gras drüber gewachsen ist, habe ich mich dazu durchgerungen, meinerseits noch auf folgende Punkte aufmerksam zu machen:

Zunächst möchte ich Frau Caspers-Merk herzlich einladen, einmal eine Woche bei uns zu Hause zu verbringen, um eigenhändig Licht in das von ihr vermutete "Dunkelfeld" zu bringen und sich vom Ausmass der Befindlichkeitsbeeinflussung in der Alltagspraxis unserer Familie zu überzeugen. Ich würde mich nicht wundern, wenn sie anschliessend den dringenden Wunsch verspürt, sofort ihren Jahresurlaub in garantiert ADS-Kinder-freier Umgebung anzutreten!

Nicht nur der Drogenbericht selbst (auf die Langfassung bin ich schon sehr gespannt!), sondern auch die wiederholten einschlägigen Statements und Reden machen deutlich, dass es nach dem Motto „Schuster bleib bei deinem Leisten“ vielleicht besser gewesen wäre, wenn Frau Caspers-Merk sich weiterhin mit Fragen der Kommunal- und Umweltpolitik beschäftigt hätte statt sich auf das Minenfeld der Drogenpolitik und Suchtprävention zu begeben. Dafür ist eben doch mehr erforderlich als „politische Kompetenz, Loyalität und Erfahrung bei der kommunalen Umsetzung von politischen Konzepten“, welches nach Aussage der Gesundheitsministerin Ende März 2001 die Hauptgründe für ihre Bestellung als Drogenbeauftragte waren.

Dann wären uns betroffenen Eltern solche verbalen Tiefschläge unter die Gürtellinie wie die folgenden Sätze hoffentlich erspart geblieben (zitiert aus Statement der Drogenbeauftragten zum 7. Kongress für Jugendmedizin "Genuss - Sucht und Sehnsucht" vom 9. bis 11.März 2001 in Weimar):

Noch zu wenig wissen wir darüber, wie häufig Medikamente schon an Kinder verschrieben oder weitergegeben werden, z.B. um Leistungssteigerungen in der Schule zu erreichen oder unkonzentriertes und auffälliges Verhalten ruhig zu stellen. Ich will diesem Problem nachgehen, denn es bereitet mir große Sorge, dass hier Eltern oft ungewollt Abhängigkeitsmuster vorbereiten und Ärzte dies leichtfertig unterstützen.(...) Und ich fand in diesem Zusammenhang eine Aktion von engagierten Eltern sehr treffend, die unter dem Motto stand: "Lieber eine Vier mit feuchten Händen, als eine Eins auf Rezept!"

Mit Verlaub, aber der Redenschreiber dieser Zeilen und die Vortragende sind sich wohl nicht ganz bewusst, was sie uns da in fröhlichem Einklang mit zweifelhaften Kreisen einzusuggerieren versuchen, dass nämlich die Medikamententherapie in vielen Fällen als Vorstufe zur Drogenabhängigkeit zu betrachten sei, und das auch noch mit leichtfertiger Unterstützung durch Ärzte. Auf den Unsinn dieses abwegigen und durch Studien widerlegten Vorurteils ist hier schon mehrfach hingewiesen worden. Bitte das nächste Mal sauber recherchieren, umfassend analysieren, ausgewogen interpretieren, und Roß und Reiter nennen – statt pauschale Verunglimpfungen zum Besten zu geben und dumpfe Vorurteile zu schüren. Wie wäre es denn, wenn Sie mal dem Problem nachgingen, wie häufig auffällige Kinder nicht oder fehlerhaft diagnostiziert werden und dadurch mitsamt ihrer Familie in einem Strudel der Hoffnungslosigkeit versinken, aus dem so manche nicht mehr auftauchen?

Zum Schluss ein konstruktiver Vorschlag – ich nehme zu Ihren Gunsten ja an, dass für Sie in dem Drogenbericht das Aufzeigen von zunehmenden Tendenzen zu Medikamentenmissbrauch bei Kindern und Jugendlichen (dessen Existenz abzustreiten ebenso töricht wäre wie die Leugnung von ADHS) im Vordergrund stand, leider aber durch die dilettantische Ausführung mittels Schrotflinte die falsche Zielgruppe erwischt wurde:

Wie wäre es denn, wenn Sie als Drogenbeauftragte und/oder Ihre verantwortlichen MitarbeiterInnen sich auf einem der nächsten ADS-Kongresse aus erster Hand von seriösen Fachleuten und Praktikern über den Stand der Forschung, der Diagnostik und Therapie von „Zappelkindern“ informieren lassen würden? Das würde ihnen sicher helfen, das zu untersuchende Dunkelfeld präziser abzugrenzen von den vielen betroffenen Kindern und Familien, die sich nicht mit Befindlichkeitsstörungen herumschlagen müssen, sondern mit ADS mit oder ohne Hyperaktivität. Und die Eltern, Ärzte, Lehrer und die vielen anderen damit befassten Menschen, alle würden sich sicher über einige klarstellende Worte von Ihnen sehr freuen.

Da bietet sich zB das nächste große Symposium von Juvemus an, am 23./24.11.2001 in Koblenz, welches unter der Schirmherrschaft des Universitätspräsidenten von Koblenz-Landau steht. Das hochkarätige (vorläufige) Programm deckt ein breites Spektrum von Problemen und Fragen im Zusammenhang mit ADHS ab, vor allem auch die Auswirkungen auf Schulalltag und Schulleistungen, Bewältigungsstrategien bei Lernstörungen, und zeigt nicht zuletzt Chancen und therapeutische Hilfen für die betroffenen Kinder auf. Dafür sorgen zahlreiche Referenten aus Deutschland, Polen und den USA, darunter Dr. Goldstein aus Utah, Cordula Neuhaus, Dr. Huss oder Frau Högl vom AÜK, um nur einige zu nennen (wen es interessiert, nachzuschlagen bei www.juvemus.de.)

Wäre doch eine Überlegung wert, oder? Ich bin sicher, dass auch Sie dort letztlich zur Einsicht gelangen werden "da wird man geholfen"!
D.