Dokumentation: Der Fall Forum des Gesundheitsministeriums


17.3.2002

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Dieses File ist ein MIRROR. Es ist ein Teil einer Dokumentation. Das Original dieses Files befand sich in der Web-Site des http://www.dialog-gesundheit.de * Gesundheitsministeriums.

Zum Verständnis dieses Files ist es ZWINGEND erforderlich, die Einleitung dieser Dokumentation zu lesen!

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Die in diesem File gemachten Ausagen dürfen auf keinen Fall bedenkenlos als wahr hingenommen werden! Fragen Sie bitte UNBEDINGT immer einen oder mehrere GUTE Ärzte. Denken Sie daran: Es geht um Ihre Gesundheit! Aus genau diesem Grund wurde diese Dokumentation erstellt!

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Autor Thema:   EBM, Leitlinien und Fortschritt
Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 12. Februar 2001 00:28     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Liebe Mitleser,

ich muß mal wieder unautorisiert schlaue Worte abtippen, diesmal Prof.Dr. Reiner Leidl, Abteilung Gesundheitsökonomie, Universität Ulm, in: Martin R. Fischer / Werner Bartens: "Zwischen Erfahrung und Beweis" - Medizinische Entscheidungen und Evidence-based Medicine:

"Die Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung wird schließlich nicht nur durch direkte Zuteilungsentscheidungen bestimmt. In pluralistischen Gesundheitssystemen gibt es viele Möglichkeiten, durch welche die ökonomische Evidenz auf die Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung einwirken kann.
... Die letzte Ebene betrifft den Bereich der Entwicklung medizinischer Technologien im weitesten Sinn. ... Langfristig dürften auf dieser Ebene die größten Einflußmöglichkeiten liegen, da die Entwicklung der medizinischen Technologie als eine Hauptdeterminante der Entwicklung der Gesundheitsausgaben angesehen werden kann. Eine Einbeziehung von Wirtschaftlichkeitsaspekten bei der Technologieentwicklung kann gerade in Zeiten knapper Finanzierungsmöglichkeiten helfen, die medizinischen Handlungsspielräume zu erweitern. Wesentliche Ansatzpunkte zur langfristigen Steigerung der Effizienz der medizinischen Versorgung liegen nicht nur in der Prüfung der Wirtschaftlichkeit neuer Entwicklungen, sondern auch im Einbezug der Wirtschaftlichkeit als Entwicklungsziel selbst. Ein Medium zur Verbreitung für die Wirtschaftlichkeitsaspekte neuer Technologien bieten Behandlungsleitlinien, die sich mit der medizinischen Effektivität dieser Technologien befassen. Die ökonomische Evidenz könnte dann als zusätzliche Information die Behandlungsentscheidungen unterstützen, ohne daß sie mit bindender Kraft - wie auf anderen Entscheidungsebenen möglich - Möglichkeiten der Behandlung definitiv bestimmen würde.

Nach den bisherigen Überlegungen sollten ökonomische Evaluationen direkte Allokations- und Behandlungsentscheidungen auf jeden Fall dann unterstützen, wenn ökonomisch dominante Behandlungsalternativen (=bringt mehr, kost weniger, Anm. PR) vorliegen. Um diese zu erkennen, ist es notwendig, die ökonomische Evidenz zu überprüfen, und zwar mit ähnlichem wissenschaftlichem Rigorismus, wie dies im Bereich der medizinischen Effektivität gefordert wird. Daneben dürfte die indirekte Unterstützung von Allokations- und Behandlungsentscheidungen eine sehr wichtige Rolle spielen. Generell besteht erheblicher Diskussions- und Entscheidungsbedarf, wie in Übereinstimmung mit unseren Grundwerten Wirtschaftlichkeit in das Gesundheitssystem eingebracht werden kann."

Beispiel Arzneimittelzulassung durch das BfArM: Dieses bundesamtliche Institut tobt seine wissenschaftliche Akribie noch am hinterletzten Scheiß im Beipackzettel des fragwürdigsten Uraltpräparats aus. Um die Dimension Wirtschaftlichkeit hat es sich jedoch niemals gekümmert. Zu Festpreisen hat das BfArM offenbar keine Meinung zu haben. Die Begriffe Me-Too und Pseudonovitäten scheint es nicht zu kennen und läßt solche munter weiter zu.

Beispiel Forschungsförderung: Medizinische Forschung findet bei uns (wie beim Großen Bruder) teils offen, teils verdeckt, weitestgehend in der Industrie selbst statt. Die unabhängige medizinische Forschung ist so gut wie tot.

Mir scheint, "Du schaffst das...", reicht da nicht ganz. Da ist doch wohl Gerhard der Größte selber gefordert, nolens volens.

PR

Claudia37
unregistriert
erstellt am: 12. Februar 2001 09:13           
Zum Thema Pseudoinnovationen: arzneimittelökonomische Erwägungen sind weder in Deutschland noch sonst irgendwo auf der Welt Gegenstand von Arzneimittelzulassungen. Das muß das BfArM überhaupt nicht interessieren, genauso wenig wie Festbeträge, die ohnehin in einem sehr merkwürdig zusammengesetzten Gremium festgelegt werden.

Im Arzneimittelgesetz wird für eine Neuzulassung therapeutische Gleichwertigkeit, nicht Überlegenheit gefordert, was natürlich Me-too-Präparate auf den Plan ruft. Aber auch das ist nicht Sache des BfArM, was ja eine nachgeordnete Behörde des BMG ist, sondern des Gesetzgebers (der bei mehreren AMG-Novellen schon unter lobbyistischen Einflüssen gute Ansätze wieder gestrichen hat).

Das Prozedere der FDA, der amerikanischen Behörde, ist etwas anders, aber die scheinbare größere Übersichtlichkeit des Marktes wird hier auch dadurch erreicht, daß viele Präparate, die in Deutschland als Arzneimittel geführt werden, dort Nahrungsergänzungsmittel sind und nicht den strengen Zulassungsrichtlinien für Arzneimittel unterliegen. Hier ist man also leicht versucht, Äpfel mit Birnen zu vergleichen.

Evidence-based medicine, ich schrieb es hier schon an anderer Stelle, ist ein Werkzeug, das dem kurativ tätigen Kollegen Entscheidungen erleichtern soll. Abnehmen kann ihm die therapeutische Entscheidung niemand. Es ist an uns Ärzten, kurativ tätigen und klinisch-experimentellen, dafür zu sorgen, daß dieses Werkzeug nicht von Krankenkassenmitarbeitern/-verantwortlichen und "Gesundheits"politikern jedweder politischer Couleur als Kostensparmaschine, was diese Methode nicht ist (Erklärung folgt), nicht mißbraucht und instrumentalisiert werden kann.

Man kann nicht am einzelnen Arzneimittel sparen (jedenfalls keine großen Summen), aber man kann durch eine individualisierte, optimierte Therapie Folgekosten in Größenordnungen sparen. Egal ob das Feld Intensivtherapie oder Behandlung von Typ II-Diabetikern ist. Vom Anfang der 90er Jahre gibt es eine pharmakoökonomische Studie aus Florida, die gezeigt hat, daß man durch eine über Serumkonzentrationsbestimmung hinausgehende Therapiebegleitung einer Aminoglykosidtherapie bis zu 20000 $ pro Patient sparen kann, nicht an ein paar Milligramm Gentamicin, aber an der Verweildauer auf der Intensivstation oder der Gesamtverweildauer im Krankenhaus. Was ist teurer - einen Diabetiker adäquat nach Stand der Wissenschaft zu behandeln, oder billig, billig und die Therapie viel zu spät umgestellt, aber dafür Dialysepflicht oder Gliedmaßenamputation? Aber hier reicht es leider bei den Krankenversicherungen und "Gesundheits"politikern nicht so weit, zu erkennen, daß Arzneimittelbudgets auch kontraproduktiv in der Kostendiskussion wirken können. Wir reden hier Verschwendern per Rezeptblock, die es sicher auch gibt, nicht das Wort, aber einer rationalen und gleichzeitig hoch individualisierten Therapie, dazu braucht es eben auch EBM und EBM-basierte Leitlinien. Als Werkszeug nicht als Dogma.

Claudia37
unregistriert
erstellt am: 12. Februar 2001 09:25           
PS: Da ja gerade von den Kassen keiner über die Lebensqualität des Patienten redet, sollten wir es tun. Ein individuell, möglichst optimal behandelter Patient wird subjektiv eine größere Zufriedenheit haben und seine Lebensqualität wird auch besser sein. Auch dazu gibt es Studien mit hohem Evidenzgrad, falls es außer kurativ tätigen Kollegen noch jemanden interessiert.

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 12. Februar 2001 18:35     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Liebe Claudia37,

vollkommen d'accord: EBM ist weder Dogma, noch Steuerungsinstrument, noch ein für Kostenträger oder sonstjemanden geeigneter Vorwand, Einsparungen durchzudrücken. Sondern EBM kann ein Instrument sein zur Verbesserung und Qualifizierung der medizinischen Versorgung. Die bei konsequenter Anwendung eher teurer werden dürfte. Weswegen ja mittlerweile manch einer schon wieder zurückrudert.

Manche täglichen Probleme muß man strikt individualisieren, viele kann man leitliniengestützt ähnlich regeln. Basieren Leitlinien auf bester Evidenz, um so besser. Deren Befolgung muß uns dann aber definitiv vor dem Anwurf der Unwirtschaftlichkeit bewahren. Ich bin daher der Ansicht, daß der ökonomische Aspekt auch in Leitlinien eingearbeitet gehört, und daß sie vor Publikation den Kostenträgern zum Offenbarungseid vorzulegen sind: entweder, wir machen im Konsens gute Kassenmedizin, dann hat die ihren (mit der Diagnose feststehenden) Preis, oder wir sagen unseren Patienten, die GKV will Sie nicht optimal versorgen lassen. Alles andere halte ich für Romantik. Von den inkompetenten Globalbudgetierereien hat Deutschland allmählich die Schnauze voll.

Nicht einverstanden bin ich mit dem Fakt, daß sich Arzneimittelzulassung nirgendwo auf der Welt um ökonomische Erwägungen kümmert. Ist das übrigens wirklich so, auch in China, Schwellenländern, Frankreich ?
Wenn das so ist, so heißt das weder, daß das so gut ist, noch, daß das so bleiben müßte. Eben dies wollte ich mit den zitierten Worten eines angesehenen Gesundheitsökonomen belegen.
Daß unser BfArm zu Preis-Überlegungen bislang nicht befugt ist, weiß ich auch. Daß sich das ändern muß, dessen bin ich sicher. Es ist total schwachsinnig, Teureres ohne evidenten ! Nachweis der Verbesserung (auf der Ordinate des Leidl'schen Koordinatensystems liegend) erst zuzulassen, und dann in der Marketingschlacht unterliegende Verordner wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise zu belangen. Die Preisprüfung gehört vor die Marktzulassung.
Das Problem mit den Me-Too's ist zu regeln, indem man endlich Festpreise nicht für Präparate, sondern für Substabzgruppen gleicher Indikationsbereiche festsetzt.
Wenn das merkwürdig zusammengesetzte Gremium dafür nicht sauber legitimiert ist, dann muß man halt endlich ein sauber legitimiertes Gremium schaffen.
Wenn das ein Wettbewerbsproblem europäischen Ausmaßes macht, dann muß man das mit den Europäern zusammen regeln, und zwar fix. Entweder macht man eine Gesundheitspolitik aus einem Guß, oder man läßt Eingriffe von staatlicher Seite ganz bleiben.

Natürlich fühle ich mich für die Lebensqualität meiner Patienten verantwortlich.
Das hat aber dort seine Grenze, wo man mir die Werkzeuge dazu aus der Hand schlägt.

PR

Seitz
Mitglied
erstellt am: 12. Februar 2001 21:25     Sehen Sie sich das Profil von Seitz an!   Senden Sie Seitz eine eMail!     
<<Natürlich fühle ich mich für die Lebensqualität meiner Patienten verantwortlich. Das hat aber dort seine Grenze, wo man mir die Werkzeuge dazu aus der Hand schlägt.<<
Die Verantwortung hört dort nicht auf. Aber die Möglichkeit sie wahrzunehmen.

m.s.

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 12. Februar 2001 22:28     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
danke für die Präzisierung
PR

lucky
unregistriert
erstellt am: 13. Februar 2001 21:06           
Am ehesten ökonomisch handeln die Personen, die einen persönlichen Vorteil aus ihrer Entscheidung ziehen. Es ist wenig effizient, wenn von einer wie auch immer gearteten Autorität Vorgaben gemacht und ihre Einhaltung überwacht wird (Widerstände, Kontrollkosten etc.)
Günstig für die Idee der kostengünstigen guten Behandlung ist die anreizgesteuerte Nutzung entsprechenden Wissens (Leitlinie).
Optimal wäre es, wenn der Doktor dann den größten Nutzen hätte, wenn der Patient schnellstens und mit niedrigsten Kosten gesund wäre.
So etwas ist nur nach Übernahme der Budgetverantwortung durch den Arzt zu erwarten. (Dann kann er selber in den Einkauf von Leitlinien investieren, wenn er glaubt, daß dies ihn und seine Patienten weiterbringt)
Oder glauben Sie, daß die Menge freiwillig irgendwelchen in der Gesundheitsbürokratie ausgeheckten Entscheidungen nachtrottet?


Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 13. Februar 2001 21:37     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
Lucky: vielleicht sehen Sie den Unterschied zwischen "Nutzen haben" und "durch Budget bestraft werden", während Nutzen haben als Bestandteil unserer Werteordnung Anreiz für Leistung bietet, ist das höchstentwickelte Lebewesen, das nur durch Strafe zu dressieren ist, der Regenwurm. Und wie man sieht, ist ein Budget nicht geeignet, als Malusregelung irgend etwas zu bringen. Wie Sie ja selber gesagt haben, werden Ärzte zu mehr Leistung dadurch angeregt, daß sie ein Mehr an Entlohung erwarten dürfen. Und das, ich wiederhole mich, aber es ist durchaus kaum einem klar, ist auch für Ärzte als Bestandteil unserer marktwirtschaftlichen Ordnung als Anreiz zur Leistung legitim.

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 13. Februar 2001 22:26     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Hallo lucky,
und was ist mit der anderen Hälfte, den Innovationen, zu denen der Professor mehr als einen halben Satz schreibt ?
Ich möchte mich jedenfalls nicht mehr zwischen Mühlsteinen bewegen.
PR

Klaus Vetter
unregistriert
erstellt am: 13. Februar 2001 22:30           
Hat Lucky ein neues Hemd an ?
Klaus Vetter

Seitz
Mitglied
erstellt am: 14. Februar 2001 12:27     Sehen Sie sich das Profil von Seitz an!   Senden Sie Seitz eine eMail!     
<<So etwas ist nur nach Übernahme der Budgetverantwortung durch den Arzt zu erwarten.<<
Wer hat eigentlich zur Zeit die Budgetverantwortung??
Und klappts??
Frage: Wie kann beim Chipkartensytem E I N Arzt die Verantwortung für einen Patienten übernehmen??
Man könnte höchstens die Ausgaben der Chipkarte budgetieren...
Oder es ginge beim Primärarztsystem, umd das will keiner!
Lucky erst denken dann schreiben.
Nein er hat kein neues Hemd an.
Seine Vorschläge sind schon längst durchdacht und als untauglich befunden.

m.s.

lucky
unregistriert
erstellt am: 15. Februar 2001 20:51           
Herr Vetter, Herr Seitz: frisch gewaschen, selbst gebügelt. Jeden Tag. Vielen Dank der Nachfrage.
Der in täglicher Routine genutzte geistig Trampelpfad hat bei einigen der User schon grabenartigen Charakter erreicht. Fast fühle ich mich an Frankreich 1917 erinnert. Haben wir alles schon durchdacht? Ist alles schlecht? Wir wollen weiter wie bisher? Nur mehr Geld? z.B. 3 Mrd. mehr in die ambulante Versorgung dieses Jahr. Dann sind wir ruhig? Oder sind Sie auch in ruhigeren Zeiten mal in der Lage, die Gewehre beiseite zu legen und zu einem Gespräch nach oben zu kommen? Nichts wird sich durch eine oder drei weitere Milliarden ändern. Gar nichts. Die Finanznot ist ein Problem des Systems. Der Krieg damals war sinnlos. Der Krieg heute ist es auch. Also: Gesucht wird ein neuer Denkansatz, ein neues System. Und das darf nicht übergestülpt werden. Sondern es muß von unten entwickelt und gedacht werden.

Man kann und man wird sich anders organisieren (müssen) als dies heute der Fall ist. Und Übernahme von Budgetverantwortung ist eine mögliche Richtung. Sie schneiden sich (vielleicht gemeinsam mit anderen in Form eines Netzes) ein Stück aus dem Kuchen und organisieren nach Ihren Ideen Gesundheitsversorgung. Und wenn Sie dazu Wissen von außen brauchen, kaufen Sie dies ein (z. B. EBM), damit sie besser und erfolgreicher ihre Patienten versorgen - und selbst mehr Geld verdienen.
Und wetten, daß Sie das billiger und effektiver können, als das heute bestehende System? Sollten Sie das können, dürfen Sie den Überschuß behalten! Na, interessiert?

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 15. Februar 2001 21:37     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Hallo lucky,
tun wir: von unten denken und entwickeln, w e i l wir uns nicht schon wieder was überstülpen lassen wollen.

A b e r: wir sind längst nicht der einzige Ort, an dem sich was ändern muß. Ich habe nunmal keine Lust, mir ein Budget abzwingen zu lassen, von dem ich weiß, daß dreiviertel in den Taschen der Aktionäre globaler Pharmariesen landet.
PR

Seitz
Mitglied
erstellt am: 16. Februar 2001 09:04     Sehen Sie sich das Profil von Seitz an!   Senden Sie Seitz eine eMail!     
Lieber Lucky,
der Hausärzteverband rennt mit ihren Igeen seit Jahren bei den Politikern die Türen ein.
Ergebnis: Die Freie Arztwahl des Patienten ist ein hohes Gut. Also alles beim Alten. Lohnt es sich da weiter darüber nachzudenken??
Netzbildung haben wir gemacht. Die Kassen ziehen nicht mit!!
Vielleicht jetzt die BKKen???

m.s.

Stiens
Mitglied
erstellt am: 16. Februar 2001 16:52     Sehen Sie sich das Profil von Stiens an!   Senden Sie Stiens eine eMail!     
Hallo L.,
>>... dürfen Sie den Überschuß behalten.<<

Ich narkotisiere Patienten bei ambulanten Operationen. Dadurch wird der GKV ein sehr hoher Betrag erspart, der bei stationärer Versorgung fällig wäre.
Von dem Überschuß habe ich noch nichts gesehen, im Gegenteil werden ambulante Operationen ( und Narkosen) immer schlechter bezahlt, wie die gesamte ambulante Medizin!

lucky
unregistriert
erstellt am: 18. Februar 2001 20:37           
Lieber Herr Stiens,
Sie lassen Ihre Interessen offensichtlich noch immer von der KV vertreten. Dann ist das eben so.
Aber das muß ja nicht so bleiben. Auch andere Leute haben davon die Nase voll und suchen die Alternative.
Zwei Häuser meiner Umgebung werkeln an einem Netz. Das eine wird betrieben von der Sana, das andere ist ein kommunaler Eigenbetrieb, dem wir ein bißchen auf die Sprünge helfen. Heraus kommen wird die eine Alternative zur KV. Bei der man dann die Früchte der eigenen Arbeit auch selber ernten darf. Und selbstverständlich bleibt dabei die freie Arztwahl erhalten. Jeder Patient darf zu uns ins Netz kommen. Mit seinem risikoadaptierten Stück vom Budget. Und er darf auch wieder raus. Aber warum sollte er? Wir versorgen ihn besser als die KV-Konkurrenz - und wir verdienen mehr!
(Kleines Problem: es darf zwar herzlich gern jeder Patient kommen, jeden Doktor nehmen wir nicht. Die Pfeifen bleiben bei der KV).

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 18. Februar 2001 21:41     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Hoho, lucky das sind große Töne.

Also bitte Beschreibung und Zusammenfassung produzieren über:

Zusammensetzung des Netzes bezüglich
Patienten
Ärzte/Fächer
Kliniken/Fächer
diagnostische Möglichkeiten
therapeutische Möglichkeiten
Input finanziell, differenziert GKV / Sonstige
Input ideell
Output
Zufriedenheit Patienten
Zufriedenheit Leistungsträger
Zufriedenheit Kostenträger
Bilanz und Vergleich mit vergleichbarem Einzugsgebiet

Das Ganze publizieren in "praxisnetz". Abo vorhanden.

Dito in einem, zwei und drei Jahren.
Dann sprechen wir uns wieder.
Bis dahin gedenke ich hochwahrscheinlich bei den Pfeifen zu bleiben.

PR

Seitz
Mitglied
erstellt am: 19. Februar 2001 12:04     Sehen Sie sich das Profil von Seitz an!   Senden Sie Seitz eine eMail!     
Lucky hat illusionen, die manche Politiker bräuchten. Davon wird allerdings kein Patient gesund.

!
unregistriert
erstellt am: 19. Februar 2001 12:41           
Hoffentlich gerate ich nie an solche Ärzte, wie die, die hier schreiben!

Paul
unregistriert
erstellt am: 19. Februar 2001 13:35           
Warum eigentlich nicht, sehr geehrtes Ausrufezeichen?

Hier posten einige, die sich echt noch einen Kopf um die Versorgung ihrer Patienten machen und nicht darum, wie sie möglichst viele Scheine wohl gefüllt übers Quartal zusammenbringen (bei möglichst wenig Arbeit).

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