Dokumentation: Der Fall Forum des Gesundheitsministeriums


17.3.2002

Die URL dieses Files: http://www.ariplex.com/ama/ama_dial/adi516.htm

Dieses File ist ein MIRROR. Es ist ein Teil einer Dokumentation. Das Original dieses Files befand sich in der Web-Site des http://www.dialog-gesundheit.de * Gesundheitsministeriums.

Zum Verständnis dieses Files ist es ZWINGEND erforderlich, die Einleitung dieser Dokumentation zu lesen!

Die originalen Links in diesem File funktionieren nicht!

Unsere File-Nummern entsprechen dem Aufbau zu dem damaligen Zeitpunkt, als diese Mirror-Seiten als Belegstücke gesichert wurden.

Die Deutsche Amalgam-Page ist mit dem Gesundheitsministerium weder assoziiert noch sonstwie verbunden.

Die in diesem File gemachten Ausagen dürfen auf keinen Fall bedenkenlos als wahr hingenommen werden! Fragen Sie bitte UNBEDINGT immer einen oder mehrere GUTE Ärzte. Denken Sie daran: Es geht um Ihre Gesundheit! Aus genau diesem Grund wurde diese Dokumentation erstellt!

Bitte besuchen Sie auch unsere Nachbarn auf dem http://www.ariplex.com * Antares Real-Estate InfoPlex


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Autor Thema:   Das Gelobte Land der Managed Care im Jahr 2001
Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 27. Januar 2001 00:24     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Ungenehmigt aber kongenial abgetippt aus NEWSWEEK January 29, 2001 (in der online-Version leider nicht gefunden):

My Prescription for Docs: Check the Costs
We're all concerned with affordable health care, so why don't physicians learn the price of medications ? By Ellen Schofield (Schofield lives in Montgomery, Md.)

"Do you know how much that new prescriptions costs ?" the pharmacist asked a nurse at my mother's assisted-living facility. The nurse told me she suggested starting with just a few pills, but the pharmacist interruptes: "Does the family know how much they cost?"
I ha been watching my mother's prescription-drug bills soar past $300 a month. I was in tears the firts time her bill hit $500. But nothing had prepared me for the $500 mothly cost of this one new drug, prescribed by a specialist in an attempt to reduce daytime lethargy. If it were not for the savy pharmacist and an understandig nurse, the cost of my mother's prescriptions would have immediately doubled.
I'm not anti-doctors, an I have good relationships with mine and my mother's. But what on earth could that specialist been thinking ? My mother has no prescription insurance. How could her doctor prescribe an elective pill that could cost $6,000 a year and is only a possible remedy without first discussing the options with her family ?
The cost of health care for seniors was a hot topic during the last presidential campaign. The candidates promised to help the elderly by fighting for prescription-drug coverage under Medicare. George Bush said the issue would be one of his administration's priorities. Al Gore stated that all seniors should have acces to the new miracle drugs.
Those are important points. But we seem to be overlooking something there. The problem is not just the horrendous cost of prescription drugs. Nor is ist solely the lack of insurance coverage to pay these costs. The missing factor appears to to be that many doctors do not know the cost of the medications they are prescribing, nor do they attempt to find out. In the meantime, drug companies pour billions into promoting their "very latest cures" to the medical profession, and send their reps out to chat up doctors and pitch the new drugs. But is the price of these miracle drugs ever discussed ?
Governor Bush cited a puzzling number in a speech last September when he said the "majority of seniors use less than $576 in prescription drugs a year." Perhaps that is the case for the "young" old. But I haven't heard about too amny people in their 80s or beyond with monthly prescription bills averaging $48.

For my mother ...returning home was no longer an option.

While still living on her own, my mother saw various doctors for a variety of problems - some severe, some not - and each one prescribed medication. But the doctors weren't communicating with each other, so no one was coordinating her treatment or her drugs. Sometimes the meds didn't work or caused unacceptable side effects, leaving my mother with bottles of expensive medicine she couldn't use but still had to pay for. More than once, I found her lying in bed in an overmedicated state.
Clearly my mother needed care tailored for her age group. We selected the Johns Hopkins outpatient geriatric program. One of the first things the geriatrician did was cut back on her meds. When he saw one of my mother's bills for prior treatment, he called the numbers "staggering". Both my mother and I were relived to have finally found the right medical care and a doctor who was concerned about runaway prescription costs.
Some of my mother's other doctors have become sensitive to the cost issue since it was pointed out to them, but few seem to consider it when they are first prescribing. On the other hand, I'v seen doctors who have overreacted by eliminating expensive medicine from consideration, even when it's warranted. Sometimes only a costly drug can do the job, but if there is a lower-priced version that will accomplish the desired result, why not prescribe it ?
Generally, older drugs cost less than the new ones, but some doctors forget about the old stanbys in light of all the hype from the drug companies. And why not provide the option of starting out with a small number of pills to see if the medicine actually works before the patient buys 90 pills and uses three ?
As for my mother's continuing fatigue, the nurse suggested trying caffeine - a cup of coffee in the morning and a Coke at lunch. I don't know yet if this will work, but it's worth trying at least as much as a new $500 prescription.
Rx for doctors: please check the costs.


Kommentare:

Das Patientenproblem "We're all concerned with affordable health care" ist auch nach dreißig Jahren Managed Care in den USA das selbe geblieben. MC hat nichts davon gelöst, irgendein Problem der amerikanischen Volkswirtschaft marginal oder gar nicht.
Gelöst wurde ausschließlich das Problem der Versicherer.
Was rechtfertigt eigentlich den Zweckoptimismus, bei uns komme das alles ganz anders, wenn denn MC nach Jordan's Abgang noch der letzte Schrei sein sollte ?
In aller Klarheit: die Deutschen sind nicht für ihre Versicherungen da.

Das gibts nur im Gelobten Land:
die Extraversicherung für Arzneimittel, und die für die Alten zuständige steuerfinanzierte Medicare. Im Übrigen ist der OTC-Markt in den USA erheblich breiter als bei uns, seine Kosten für den Einzelnen kennt auch dort keiner so recht
A b e r das ist bei uns auch nicht anders:
horrende Arzneimittelpreise sind angeblich nicht das Problem, der Marketingdruck der Hersteller wird kaum in Frage gestellt, die Verordner haben gefälligst nicht drauf reinzufallen, über hohe Arzneimittelpreise wird geklagt, solange sie aus eigener Tasche zu zahlen sind, doch wenn dafür eine Versicherung eintritt, darfs gern auch etwas teurer sein.

Unsere gottverdammten Verordnungsbudgets haben ihre Wirkung längst getan. Über drei Viertel der deutschen Praxen arbeiten mit EDV, der überwiegende Teil dürfte über halbwegs aktuelle Medikamentendatenbanken und Preisevergleiche verfügen. Unseren Dauerpatienten hängt das ständige Umsetzen auf das gerade Billigste allmählich schon zum Hals heraus.
Zynische aber logische Nebenwirkung der Budgetiererei: ein Teil der Verordner sagt sich, wenn ich die Verordnungen jetzt runterfahre, wird der nächste Ansatz noch niedriger.

Aber wieso denkt weder bei uns noch in den USA auch nur Einer daran, die drug companies an die Kandare zu nehmen ? Die Enthaltsamkeit des Gesetzgebers ruft Me-Too-Pseudoentwicklungen geradezu hervor. Wieso befaßt sich keine Zulassungsbehörde auch nur entfernt mit Preisen ? Warum gelten Festpreise für Substanzen, anstatt für Substanz- und Indikationsgruppen ? Über das idiotische Verbot der Vereinzelung obligat geblisterter Medikamente steht an anderer Stelle mehr in diesem Forum.

Zurecht beklagt wird die mangenlde Abstimmung mehrerer Ärzte desselben Patienten. Das soll bei uns der gatekeeper-Hausarzt regeln, was ich in Ordnung finde. Pikantes Detail am Rande: ich darf mich gerade mit meinem Prüfungsausschuß balgen, der mir vorwirft, mehrfach mehr Briefe an Hausärzte geschrieben zu haben als der Schnitt meiner Fachkollegen, was selbstredend vollkommen unwirtschaftlich ist, weil ich pro Brief so an die fünf Mark Honorar vereinnahmt habe.


Mehr Ausrichtung auf den Bedarf des einzelnen Patienten (genannt "Kundenorientierung") werden wir mit MC und weiterer Budgetierung nicht kriegen. Mit weiterer Auslagerung des Morbiditätsrisikos auf die Leistungsträger erst recht nicht. Auch nicht mit Inhaftungnahme von Praxisverbünden. Für ein halbwegs vorhersehbares Ausmitteln der Kostenrisiken werden die immer zu klein sein. Ich habe ganz klar nicht die Absicht, mich gegen die Krankheiten meiner Patienten rückzuversichern.

Mehr Verteilungsgerechtigkeit werden wir nur mit mehr Verteilungskompetenz erreichen. Die ist nur in der Heilkunde selbst zuhause, in der Mittelverwaltung nicht. Eine lebensbedrohliche Erkrankung ist für jeden lebensbedrohlich, eine invalidisierende auch, aber eben nicht lebensbedrohlich, und individuelle Lebensplanung / Wellness / Fitness / Beauty / Prophylaxe lassen sich von Beidem allemal deutlich unterscheiden.
Der gesamte Leistungskatalog gehört in diese drei oder vier Kategorien unterteilt und priorisiert, die Mittelzuweisung dementsprechend.

Was man dazu braucht, sind handhabbare fach- und sektorübergreifende verbindliche Standards. In die sind Qualitätssicherung und Kostenkalkulation ex ante eingebaut. Die Standards müssen mit den Kostenträgern abgesprochen werden, und zwar mit allen gleich. Wenn die sich unbedingt profilieren wollen, dann bitteschön in der Kategorie drei und vier.

Was man dazu braucht, ist Datentransparenz nach allen Seiten, aber natürlich auch exzessive Datenerfassung. Die Krankenhäuser exerzieren die in Vorbereitung der DRGs gerade vor. Die erforderliche technische Infrastruktur haben wir Ambulanten überwiegend und unter Konsumverzicht längst hingestellt.

Vielleicht werden Fachgruppentöpfe und anderer Blödsinn dann endlich entbehrlich,
und die inkompetente Budget-Schere darf dann in die Mottenkiste.

PR

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 27. Januar 2001 00:33     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Und, achso, ich vergaß:
der RSA, größtes Transparenzvernichtungsinstrument aller Zeiten, wird überflüssig.

PR

Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 27. Januar 2001 01:08     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
nur ein Teilproblem: doorkeeper-Arzt:

Wenn ein Patient dies wünscht, soll er die Möglichkeit haben können. Es muß also diese Ärzte geben, die einen Überblick über die Probleme multimorbider Patienten haben, kein Zweifel. Auch wir sind bereits angezählt worden wegen zuviel Arztbriefen und Kopien an Allgemeinmediziner.
Aber: diese Doorkeeper dürfen kein Zwang sein, sonst kommt es zur Verzögerung von Krankheitsbildern. In meinem Fachgebiet: die Heilungsaussichten eines Hodentumors verringern sich dramatisch mit jedem Tag Verzögerung, ähnlich ist das beim Hörsturz und dem HNO-Arzt, sicher sind da noch Hunderte Beispiele. Ein sonst gesunder Mensch mit einem sicher vom immer wieder geforderten "mündigen Patienten" mit einem Augenproblem muß die Freiheit haben, zum Augenarzt gehen zu dürfen, ohne sich bei einem Doorkeeper ins Sprechzimmer setzen zu müssen. Der Doorkeeper-Arzt ist gut, z.T. sogar zwingend notwendig für Personen mit mehreren Erkrankungen und störend, z.T. sogar schädigend, für ansonsten gesunde Patienten mit einer Erkrankung, die dringedn eine fachärztlichen Versorgung bedürfen.

Kurz: Doorkeeper-Ärzte müssen, wie fast alles Andere auch, ein Angebot sein, kein Zwang.

Wolfgang Meuresch
Mitglied
erstellt am: 27. Januar 2001 01:20     Sehen Sie sich das Profil von Wolfgang Meuresch an!   Senden Sie Wolfgang Meuresch eine eMail!     
Lieber Herr Rapp,

na, ich wäre hier am Ziel mit dem Ziel "Wettbewerb"! ;-)

wm

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 27. Januar 2001 01:59     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
huch, kapiere ja schon immer langsam, aber wieso jetzt das ? Zwischen wem und wem ?
PR

Piotr Kraczkowski
Mitglied
erstellt am: 27. Januar 2001 14:22     Sehen Sie sich das Profil von Piotr Kraczkowski an!   Senden Sie Piotr Kraczkowski eine eMail!     
Na ja, man hat solange geschrien, dass der Wettbewerb noch schärfer wird, dass es schliesslich zu BSE führen mußte. "Mußte", weil es statt BSE etwas anderes geben konnte und weiterhin möglich ist - da werden in Flugzeugen No Name Ersatzteile eingesetzt u.ä.
......Wenn der Wettbewerb scharf genug ist, dann kündigen 30-50 % der Mitarbeiter innerlich und ca. 90% der Führungskräfte in Angst zur Arbeit gehen - so wie jetzt laut einer wiss. Untersuchung in Deutschland.
.......Es ist kein Zufall, dass die Japaner pro Kopf jährlich ca. 7 mal mehr Patente anmeldeten als Amerikaner oder Deutsche. Nach einem japanischen Unternehmensberater antwortet auf die Frage, "wie es denn in der Firma die Dinge laufen" ein westlicher Manager: "Danke, ich habe alles unter Kontrolle." und ein Japaner: "Gut, Alle wissen Bescheid."

Das im Gesundheitswesen fehlende Geld steckt in der vergeudeten Innovationskraft der Mitarbeiter. Wieso sollte ein Mitarbeiter sich innovativ zeigen, wenn seine Firma sich nicht die Mühe gibt, um ihn zu behalten, und mit ihm nach dem Motto "hire and fire" umgeht? Wohl bemerkt: Die Japaner hatten noch bis vor wenigen Jahren eine soziale Marktwirtschaft, die Innovationen ermöglichte. Deutsche soziale Marktwirtschaft ermöglicht eine Erschließung dieses Innovationspotentials nicht, weil man sich in Deutschland mit den Mitbürgern eher mit dem verdienten (Arbeitslosen)Geld als mit der Arbeit teilt. Als Vorbild für deutsche Studenten wird Bill Gates gestellt - weil er reicht ist, obwohl er von Anfang an als Monopolist handelte und nur bei wirklich grobsten Fehlern scheitern konnte. Der Deutsche, Jurgen Dormann, Chef von Aventis, und seine Mitstreiter haben einen Management-Meisterstück vollbracht und aus Hoechst (Chemie) einen planetaren Pharmakonzern gemacht und eine unglaubliche Management-Weitsicht gezeigt. Dabei so viel Humanismus gezeigt, dass sie sich sogar den Vorwurf eingehandelt haben, sie wären Scientologen :-) :-) :-) ! Weiß da ein Student darüber? Kaum.

USA können trotz sehr geringen Innovationen pro Kopf der Bevölkerung mit Raumfahrt usw. glänzen, weil sie einer kleinen Elite maximal gute Arbeitsmöglichkeiten bieten, aber die Finanzierung mit Hilfe eines risigen Binnenmarktes und Dollar als Weltwährung sichern. 80 Mio. Deutschen, oder andere Europäer, sind viel, viel zu wenig, um denselben Effekt zu erreichen, aber man konnte in Europa den Innovationspotential aller Bürger aktivieren, weil das Bildungsniveau da ist. Was fehlt, ist nur der Wille zur Innovation. Es wir kaum jemand glauben, aber aus deutschen Hochschulen kommen nur ca. 3% Patente jährlich! Es muß nicht 70% sein, weil es um die Grundlagenforschung geht, aber 3% ???? Da müßten die Hochschulangehörigen halt so, im Vorbeigehen, als Nebenprodukt ihres Hochschuldaseins, mehr innovativer Gedanken haben. Und die Bedeutung der Innovationen ist die, dass sie aus den vorhanden Möglichkeiten Mehr herausholen. Dieses "Mehr" ist einerseits sehr, sehr viel und andererseits wird laufend "abgetrieben", bleibt als Potential.

In der europäischen Kultur kann man diesen enormen Innovationspotential nur in einem Wege so richtig ausschöpfen: Vollbeschäftigung durch von Steuerzahler finanzierte Investitionen in Gesundheitswesen, Medizinforschung, Umweltschutz und Bildung. Sonst haben wir eine Situation, dass die Firmen die besten Mitarbeiter auswählen und dann in internen Intrigen ihnen unmöglich machen, etwas zu erreichen. Stattdessen sollte man die Mitarbeiter massiv in obigen Bereichen staatlich beschäftigen, so dass die Kultur der sachlichen Ergebnisse gefordert wird. Jetzt genießt ein guter Polizist, der sein Leben riskier, weniger Ansehen als ein schlechter aber reicher Unternehmer.
......Wenn aber in der Wirtschaft als Motivation weniger Gier und mehr sachliche Erfolge gelten würden, und die Mitarbeiter in höherem Maße als jetzt vom freien Markt weg wären, dann würde das Klima in der Wirtschaft besser aussehen - das Geld für diese Klima käme aus Innovationen und dies würde wiederum noch mehr Innovationnen erzeugen. In einer Wissensgesellschaft gibt für diesen Weg keine Alternative (in USA ist es mit der Bildung schlechter, also gibt es auch keine Wissensgeselschaft, eher Wissenseliten und Markt für ihre Produkte).

lucky
unregistriert
erstellt am: 27. Januar 2001 18:34           
Hallo, Herr Rapp,
schöner Artikel, der sicher eine Diskussion wert ist. Aber was hat MC damit zu tun? Die Oma ist offensichtlich nicht versichert, und die konsultierten Doktoren sind offensichtlich nicht in ein MC-System eingebunden.
Der Gesundheitsmarkt in USA ist bunt, längst nicht jeder ist versichert, nicht alle Versicherten und Ärzte sind Teilnehmer an MC.
Es ist deshalb höchst fragwürdig, hier MC für alle Unzulänglichkeiten des "Systems" in USA haftbar zu machen.
Und auch MC hat viele Facetten, kennt unterschiedliche Ansätze.

Und noch ein Tipp: Kleine Happen sind besser verdaulich. Alles auf einmal ist wirklich schlecht zu bewerkstelligen.

l.

lucky
unregistriert
erstellt am: 27. Januar 2001 19:22           
Noch was, lieber Herr Rapp,
nach dem zweiten Durchlesen glaube ich, Sie haben die Intention des Artikels gründlich missverstanden. Nicht nur, dass die alte Lady nicht versichert war. Sie wurde offensichtlich auch schlecht behandelt. Hier werden diverse Mißstände beschrieben, die durch gutes Management zu kurieren wären: Dieser Artikel will MC. Dies ist sozusagen eine Steilvorlage für jeden Vertreter des MC.
Versuchen wir doch mal, die angesprochenen Probleme zu beleuchten und zu lösen.
Problem 1: Unkoordiniertes Nebeneinander der Ärzte. Lösung: ?

Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 27. Januar 2001 19:46     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
zu Problem 1:

mein Vorschlag:
mündiger Patient, der selbst entscheiden kann, was ihm guttut, der dann das Angebot annimmt, einen für ihn passenden Arzt zu suchen, wie dies im geschilderten Fall getan wurde. Dazu gehört UNABDINGBAR eine intakte soziale Struktur, das hat der Artikel ja auch gezeigt (z.B. Familie) für den Fall daß Patient selber nicht mehr voll entscheiden kann.
Es muß den direkt zugreifbaren "Spezial-Spezialisten" ebenso wie den genau so frei zugreifbaren "Allgemein-Spezialisten", evtl. nach Altersgruppen (Kinderarzt, Geriater...) geben. Zwang, zuerst den einen oder den anderen aufzusuchen, ist schädlich. So wird sich ohne Zwang (auch ohne ökonomischen Zwang!) ein Wettbewerb der Strukturen entwickeln, der Jedem beste Möglichkeiten bietet. (Herr Meuresch! Wir nähern uns immer mehr, merken Sie?)
Wichtig in diesem Prozeß ist für alle Beteiligten Zugang zu adäquaten Informationen, also Transparenz. Arzt nicht als Befehlsgeber, sondern als Berater, um Optionen anzubieten, aber natürlich auch aufgrund seines Spezialwissens zu werten und zu wichten, damit der mündige und später auch informierte Patient seine Entscheidung treffen kann. Nebenbei aus eigener Erfahrung: dieses Vorgehen nimmt enorm viel Verantwortung von Arztes Schulter und läßt einen viel ruhiger schlafen, da ja die Entscheidung auf breiter Basis einvernehmlich getroffen wurde und der Patient im Allgemeinen auch bei unvorhergesehenen Problemen gut informiert selbst und im Allgemeinen richtig entscheidet. Es frißt halt mehr Zeit für Beratung. Alleine dadurch aber sinkt die Rate bedrohlicher Komplikationen bereits (auch eigene Erfahrung).

lucky
unregistriert
erstellt am: 27. Januar 2001 20:48           
Lieber Herr Solga,
Sie beschreiben das Problem, nicht die Lösung. Mit Ihrem System ist die alte Lady nicht zurecht gekommen.
0 Punke.
Hat sonst noch jemand eine Idee?

l.

Wolfgang Meuresch
Mitglied
erstellt am: 27. Januar 2001 21:15     Sehen Sie sich das Profil von Wolfgang Meuresch an!   Senden Sie Wolfgang Meuresch eine eMail!     
Lieber Herr Rapp,

zu: "der RSA, größtes Transparenzvernichtungsinstrument aller Zeiten, wird überflüssig."

=> Dann wird aus dem Scheinwettbewerb unter den Kassen ein echter! Keine Frage, der absolut ultimative Wettbewerb unter den Kassen wiederum würde das Solidarprinzip ernsthaft gefährden.

wm

schumacher
unregistriert
erstellt am: 27. Januar 2001 23:15           
Moin,Lucky!

So substanziell sind ihre Beiträge aber nicht, daß sie ihre Bewertungen aus der Hüfte abschiessen können.
In dem Artikel wird nur dargestellt, daß es offensichtlich ein Mißverhältnis zwischen optimalen Therapievorstellungen und konsequentem Handeln gibt.Die Situation kann genauso unter MC Bedingungen abgelaufen sein!
Spezielle Medikamente fallen je nach MC Gestaltung nicht unter die Leistungspflicht.
Ich finde es erstaunlich, daß es keinen Mechanismus gab, der vorher es ermöglicht hatte, daß sich Arzt- und Patient und klagende Angehörige kurzgeschlossen haben und
Medikamentenverbrauch,Befindlichkeit der Patientin und Lebensverhältnisse insgesamt beurteilt werden konnten.
Am ehesten könnte dass noch einem Arzt/Ärztin gelingen , der häufigen Kontakt zur Familie/zur Patientin hat und der die Zeit hat die bisherigen Therapien zu sichten (wenn er denn darüber benachrichtigt wird).
Dies spricht formal für den hausärztlichen "gate-keeper".
Wenn dieser Hausarzt aber Teil eines Netz-,MC, oder HMO Konstruktes ist erzeugen sie ein hohes Risiko der Patientenselektion,weil das Problem des versicherungstechnischen Risikos
i.d.R. nicht gelöst ist.
Vorschläge zur Verknüpfung von hausärztlicher Grundversorgung und fachspezifischer Weiterversorgung (inkl.stationärem Sektor)?

Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 28. Januar 2001 00:34     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
Lucky:
Die alte Lady ist in ihrem Umfeld damit klargekommen, als das Umfeld eingegriffen hat. Der Mensch existiert als gesellschaftliches Wesen, in diesem Beispiel wurde wie bei fast jeder Krankheit ganz klar, daß das soziale Umfeld ganz erheblich von Bedeutung ist. Das ist bei JEDER Krankheit so; wenn das nicht steht (ambulant), muß es geschaffen werden (stationär, Pflegedienst usw.)

Schumacher:

Die fachärztliche Betreuung auf eine "Weiter"betreuung zu reduzieren, macht nur Sinn bei multimorbiden Patienten. Eine Makrohämaturie, ein suspekter Hoden, ein gebrochenes Bein, ein Hörsturz, eine Erblindung beim ansonsten Gesunden gehören zum Facharzt, und zwar OHNE ZEITVERZUG. Ein Gatekeeper-ZWangsystem, das die Fachärztliche Versorgung NUR als Weiterbetreuung versteht, wird Körperverletzung betreiben MÜSSEN. Daher wird die fachärztliche Betreuung weiterhin auch primär möglich sein müssen. Es darf auch keinen finanziellen Anreiz geben, zuerst zum Gatekeeper zu gehen, da dies sofortig notwendige hilfe bei sozial schlechter Gestellten verzögern kann.

Daher, lucky: es muß den "Allgemeinspezialisten", evtl. altersspezifisch, neben dem "Spezialspezialisten" geben. Das, lucky, ist kein Problem, das ist eine Lösung. Aber wenn Sie gewollt hätten, hätten Sie das ja schon lesen können.

Welche Lösungsansätze hatten Sie denn bisher so?

lucky
unregistriert
erstellt am: 28. Januar 2001 12:59           
Lieber Herr Solga,

die Koordination der Leistungen der Gesundheitsanbieter lag hier und liegt in Ihrem Vorschlag beim Patienten und ist u. a. abhängig vom sozialen Umfeld. Die Lady hat das Glück einer interessierten Tochter gehabt...

Mir erscheint es sinnvoll, dem Wissenden und Handelnden, hier also dem Arzt, einen Anreiz zu geben, diese Koordination zu übernehmen.

l.

Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 28. Januar 2001 17:09     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
lucky: das ist bei uns selbstverständlicher Bestandteil der täglichen Arbeit, vielleicht bin ich deswegen etwas erstaunt, weil dies für uns so selbstverständlich ist. Wenn wir z.B. einem Patienten eine Operation anbieten, ist die Entscheidung, ob ambulant oder stationär, nur dadurch zu treffen, ob er zu Hause versorgt wird oder nicht. Evtl. kann man einen Hauspflegedienst nach der OP einrichten, das ist aber kein Ersatz für ein intaktes soziales Umfeld. In den USA habe ich gelernt, daß prinzipiell vom technischen Vorgehen her nahezu alle Eingriffe ambulant gemacht werden können, das soziale Umfeld muß nur stimmen. Teilweise machen Mitarbeiter der chirurgisch tätigen Ärzte im Vorfeld Hausbesuche, um sich vom Umfeld zu überzeugen.
Die Koordination verschiedener med. Maßnahmen ist UNBEDINGT ärztliche Aufgabe. Wenn wir in jedem Falle uns darauf verlassen könnten, daß diese Koordinationsfunktion funktionieren würden, könnte das uns als Fachärzten Einiges an Arbeit ersparen bei multimorbiden Patienten. Was ich jedoch anregen möchte, ist, daß Zwang in jedem Falle schlecht ist, auch der Zwang, zuerst einen Gatekeeper-Arzt aufsuchen zu MÜSSEN, das kann und wird notwendige schnelle Fachbehandlung herauszögern. Die Liste an Patienten, die mit Hodenkrebs erst spät aus verschiedenen Gründen zum Urologen kommen, ist leider sehr lang, das zeigt die Erfahrung auch in unserer Praxis.

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 28. Januar 2001 19:31     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Positiv denken, liebe Mitleser,

Problem 1 also zuerst: Unkoordiniertes Nebeneinander der Ärzte. Lösung ?
Jede Antwort muß leider wieder ein paar Denkschritte weit in die Tiefe führen.

1. Koordiniertes Miteinander ist in erster Linie ein Frage der Mentalität, die eine
der Früherziehung. Die zielt allerdings, wenn ich mich umschaue, heute weniger denn je auf "Miteinander", und erzielt mehr denn je das glatte Gegenteil.
Koordiniertes Miteinander geht im Leben nicht von oben zu verordnen oder gar
erpressen. Seine Voraussetzungen müssen von unten kommen. Dies beizeiten erkannt und sich intensiver um den ärztlichen Nachwuchs gekümmert zu haben, ist einer der bleibenden Verdienste der Fischerin.
Theroretische und praktische Ausbildung zum Arzt war dem Miteinander selten
förderlich. Was sich an universitären Kurrikula mittlerweile geändert haben sollte, wird eine Generation Zeit brauchen, um einer anderen als der Einzelkämpfer-Mentalität zur Flächendeckung zu verhelfen. Wenn überhaupt.

2. Koordiniertes Miteinander ist zweitens vom Patienten und seinen Diagnosen her zu denken, nicht von Hierarchien, nicht von Versorgungssektoren, nicht von Fachgruppen, nicht von der Honorierung, ergo nicht von Kosten und nicht von den Kostenträgern her. Koordiniertes Miteinander wird teurer sein als das hergebrachte Nebeneinander.
Koordiniertes Miteinander läßt sich in diagnostischen und therapeutischen Standards vorstrukturieren. Die müssen den Werdegang einer Diagnose vorzeichnen, vom anamnestischen und klinischen Anfangsverdacht des Gatekeepers, über die differenzierende Bildgebung oder anderweitige apparative Darstellung, Funktionstest, Labor, invasivere Abklärung des Spezialisten, bis zur Gewißheit des Pathologen.
Dafür müssen Kompetenzen übergeben werden, ohne daraus eine Frage von Ruhm und Ehre zu machen. Es ist ein Unding, wenn Hausärzte Belastungs-EKGs und Gastroskopien machen und Fachärzte oder Kliniker Basisanamnesen erheben.
Keiner Fachgesellschaft Krone würde Zacken verlieren, wenn sie den Gatekeepern die primaries und essentials zur raschen Erkennung und Weiterleitung eines Hodentumors, einer Eileiterschwangerschaft oder einer akuten Leukose an die Hand geben müßten.
Für Therapie und Langzeitbetreuung gilt Analoges: Stufenschemata.

3. Koordiniertes Miteinander ist drittens eine Frage vorgezeichneter sehr schneller multidirektionaler Informationsflüsse. Telefonate wie Netzkonferenzen scheitern regelmäßig am Zeitaufwand, auch Briefe und Faxe sind zu wenig zeitnah.
Nur wenige Ärzte und Kliniken schöpfen bislang die Möglichkeiten ihrer DV voll aus. Kaum einer hat das Papier ganz abgeschafft. Dies müßte zunächst flächendeckend erreicht werden. Aber das kostet.
Überschaubare kleinregionale (Landkreis oder Einzugsbereich einer Klinik) Datenpools könnten dann eine Lösung sein. Ich habe meinem Umfeld dergleichen mehrfach vorgeschlagen. Standardisierbarkeit der DV-Daten und Sicherheit ihrer Übermittlung sind allerdings noch unzureichend.

PR

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 28. Januar 2001 19:32     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Teil 2, liebe Mitleser,
befaßt sich mit meiner Interpretation des einleitenden Artikels aus NEWSWEEK.

Seine Intention mißverstanden habe ich eher nicht, hab den Artikel schließlich mit einiger Mühe fast komplett abgetippt. Die Intention steht in Überschrift, Einleitung und Schlußsatz. Würde ich genau so unterschreiben.
Im Kommentar steht auch: wir checken die costs doch längst. Übrigens noch immer weitgehend alleine. Bin auf die Rückmeldung des Kassensachbearbeiters gespannt, für den ich letzte Woche einer empörten Patientin ein Schreiben mitgegeben habe des Inhalts: verordne grundsätzlich kein Original-Klebeestradiol mehr auf Kasse, denn ein im Quartal 20 DM billigeres tut dasselbe. Bin auch auf die Rückmeldung des nahebei sitzenden Pharmareferenten gespannt, den ich gebeten habe, seinen Marketing-Leuten die Lektüre dieses Forums hier heiß zu empfehlen.

Warum ich diesen Artikel mit MC verbinde ?

1. Weil er aus dem Heimatland der neueren MC stammt. "Neueren", weil Medizin in Entwicklungsländern und Katastrophengebieten schon viel länger als dreißig Jahre Elemente von MC nutzt, inclusive übrigens der Triage.
2. Weil sich in den USA trotz dreißig Jahren MC "von oben" keines ihrer Ziele durchgehend verwirklichen ließ. Die Voraussetzungen zu einigen auch mir erstrebenswerten Zielen der MC müssen "von unten" kommen, sonst bleibt MC als Methode insgesamt inakzeptabel.
3. Weil MC offenbar für keinen Beteiligten außer den Managern ein a priori attraktives Konzept ist, sonst hätte es sich eben längst flächendeckend durchgesetzt, und es gäbe auch in den USA keinen bunten Flickenteppich mehr.
Auf den Trichter, daß mit der Versorgung der Mutter irgendetwas nicht stimmen könnte, kam die Tochter erst nach Jahren, als ihr die Medikamente zu teuer wurden.
Die Mutter ist übrigens MEDICARE-"versorgt", hat aber offensichtlich das Modul Medikamente nicht zusätzlich versichert. Hanebüchen, eine derart defiziente Versorgung überhaupt anzubieten. Was MEDICARE sonst alles abdeckt und was nicht, und wie unter ihren Bedingungen zu arbeiten ist, weiß ich nicht.
4. Weil der Markt, der die nicht nur theoretischen Schwächen von MC angeblich ausbügeln soll, hierzu ganz offensichtlich auch nach dreißig Jahren nicht in der Lage ist. Das in den USA exzessiv vorhandene und genutzte Klagerecht der Patienten offensichtlich auch nicht.

Der Artikel will präzise, daß sich Ärzte endlich Gedanken über Verordnungskosten von bloß MEDICARE- und nicht gegen Arzneimittelkosten versicherten elderlies machen, und daß sich Ärzte untereinander absprechen. Sehr vernünftig.

PR

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 28. Januar 2001 19:33     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Happen 3, liebe Mitleser,

dürfte am schwersten verdaulich sein und befaßt sich mit dem Argument, im NEWSWEEK-Artikel werde schlankweg Managed Care mit allen Konsequenzen gefordert, denn da sei schließlich nicht recht gemanaged worden.
Was jedoch tatsächlich gefordert wird, wenn ich den Text recht übersetze, schließt weitere Bestandteile von MC, wie sie in Anfrage und Beiträgen des ruckzuck-zackzack-kleinbuchstabenlucky u.a. zum ärztlichen Einkommen nachzulesen sind, nicht mit ein. Da scheinen mir einige Worte über "Management" nötig.

Ich meine nämlich: ein derartiges Management von oben und außerhalb schafft Motivation, Kongenialität, Kollegialität, Kreativität und Corporate Identity nicht an, sondern auf Dauer radikal ab.
Fragen Sie junge hochproduktive und -motivierte angestellte Wissenschaftler aus der Industrie, fragen Sie sie zweimal. In meiner Nachbarschaft hat's genug davon. Ich frage sie, wenn sie voller Ehrgeiz und Elan frisch von der Uni erstmals hier aufkreuzen, und ich frage sie wieder nach zwei, drei Jahren. Dann sind sie alle ihre Illusionen komplett los und am Ausbrennen.
Denn, was in gemanagten Prozessen allein zählt, ist fremdbestimmte shareholder value. Für die ist vollkommen unerheblich, ob sie mit Kaugummi oder mit viel Hirnschmalz für eine bahnbrechende Neuentwicklung erzielt wird. Solches Management entfremdet und demotiviert, weil Motivation sich ideell wie materiell nur für Manager rentiert.

Mit der Motivation zu adäquater Versorgung von Patienten dürfte das nicht anders sein. Sie muß von innerhalb des Medizinbetriebs kommen. Pressionen von außen können sie nur zerstören.

PR

Seitz
Mitglied
erstellt am: 28. Januar 2001 19:58     Sehen Sie sich das Profil von Seitz an!   Senden Sie Seitz eine eMail!     
Puhh!

Das klingt alles sehr gut Herr Rapp.
Ist richtig und desillusionierend zugleich. Aber bis die "Fischer" Studenten kommen.
Was machen wir J E T Z T !!

m.s.

Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 28. Januar 2001 20:19     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
Rapp kann ich nur zustimmen. Seitz: ran und in Ihrer Umgebung mit den umgebenden Ärzten Zusammenarbeit absprechen. Glaube aber kaum, daß Sie nicht schon eng zusammenarbeiten. Anders kann ich mir kaum Zusammenarbeit vorstellen. Jeder Arzt hat doch schon sein "Netz" zusammen, mit dem er fachlich, aber auch persönlich gut kann. Man schickt den Patienten dahin, wo man schnell seinen kompetenten befund bekommt, wo der Patient in gleicher Weise beraten wird usw, das steht doch auch ohne Institution schon ganz gut. Inwieweit hier Vertiefung notwendig oder auch nur zweckmäßig wäre, ist mir noch nicht klar.
Manchmal wäre mir z.B. die Anamnese und die Vormedikation vom Vorbehandler hilfreich, hier sähe ich ein Feld, z.B. für Direktzugriff auf Fremdrechner. Dies wäre aber auch unter Umgehung der riesigen datenschutztechnischen Probleme durch einen Ausweis möglich, das muß kein elektronisch lesbarer sein. Ein kleinteiliges Arztenetz wäre schon dadurch hilfreich, daß einige, im Laufe der zeit immer mehr, Patienten einen Paß dabei haben, indem einfach nur erstmal die Stempel der behandelnden Ärzte drin wären. Das alleine würde am Tag einige Suchereien nach Visitenkarten etc. und Telefonnummern einsparen. Weiter könnten die Diagnosen draufstehen, ist aber schon mit Änderungsafwand verbunden. Das Ganze ginge natürlich auch per Chipkarte, muß aber erstmal jemand programmiert bekommen - kostet einen Haufen Geld.

Macht doch mal Vorschläge, Kollegen, die ich nächste Woche schon mal mit einigen Kollegen in unserem Ärztehaus besprechen könnte, die also schnell und einfach zu realisiern sind.

Mein Vorschlag: Hülsen für die Versichertenkarte, auf der die behandelnden Ärzte draufgestempelt werden. Billig, schnell realisierbar, werbewirksam, übersichtlich.

Es ist besser, ein kleines Licht anzuzünden, als über die Dunkelheit zu schimpfen.

lucky
unregistriert
erstellt am: 28. Januar 2001 21:06           
lieber herr rapp,
managed care ist kein fertiges konzept, sondern beschreibt eher einen weg. und neue erfahrungen führen zu neuen lösungen. neuerdings gibt es z.b. in usa wieder hmo´s, die zurückkehren zu fee for service. offensichtlich glauben hier die versicherer, daß damit eine effektivere gesundheitsversorgung organisieren läßt. aber auch gegenteiliges wie capitated capitation findet sich...

ich bin mit den bisherigen antworten noch nicht so richtig glücklich. es wird sofort in extreme details gegangen, statt ein system zu beschreiben.
wie kann ein anreiz zu besserer kooperation gesetzt werden?
nicht: was drucke ich auf die chipkartenhülle.

und, bitte, herr rapp, keine logorrhoe. knappe,präzise antworten sind viel verdaulicher. danke.

Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 28. Januar 2001 22:22     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
Lucky: Anreiz zu besserer Qualität: MEHR GELD

War das knapp genug?

Dr. Matthias Solga
Mitglied
erstellt am: 28. Januar 2001 22:25     Sehen Sie sich das Profil von Dr. Matthias Solga an!   Senden Sie Dr. Matthias Solga eine eMail!     
Ansonsten: irgend welche neuen Strukturen, in denen Neueinsteiger in den Medizinmarkt glauben, aus einem trockenen Schwamm noch Honig saugen zu können, laufen nach einigen Erfahrungen nicht und werden auch nichts bringen. Wenn wir tatsächlich von unten wieder einmal Arbeit vorleisten wollen, müssen wir viele kleine Schritte tun, große Sprüche haben wir genug.

Nochmal, lucky: welchen vorschlag haben denn Sie?

Wolfgang Meuresch
Mitglied
erstellt am: 28. Januar 2001 22:51     Sehen Sie sich das Profil von Wolfgang Meuresch an!   Senden Sie Wolfgang Meuresch eine eMail!     
Hallo Lucky,

MC beschreibt lediglich einen möglichen ZUSATZNUTZEN. Nicht mehr - und auch nicht weniger.

Das Disease-Management steht für die laufende Unterstützung bei chronischen Erkrankungen, während das Case-Management für die laufende Unterstützung bei speziellen Einzelfallerkrankungen steht.

MC ist nicht die Lösung schlechthin, sondern kann bestenfalls subsidiär wirken!

wm

Peter Rapp
Mitglied
erstellt am: 29. Januar 2001 19:30     Sehen Sie sich das Profil von Peter Rapp an!   Senden Sie Peter Rapp eine eMail!     
Verehrter lucky,

mit besonderem Wunsch zur besserer Verdauung hier eine trockene Antwort:
ich will genug verdienen zum Schuldenzahlen und Leben, und ich will für gute Arbeit nicht bestraft werden. Sollen die Gesundheitskassen das doch grad machen, wie sie wollen.

Das ist die Antwort, die ich andersrum seit zehn Jahren kriege, und mit der ich auch noch nicht so richtig glücklich bin. Gerade die saudummen extremen Details sind mein täglich Brot. OK ?

Mit welchen gerade aktuellen Modeworten aus der Managerwelt die Gesundheitskassen mich am liebsten sonst noch reizen sollen, das weiß ich nicht. Ich habe gelernt, wie man vernünftige Medizin macht und die Umwelt beobachtet. Die Schlüsse daraus kann ich in die Diskussion einbringen. Alles andere ist für mich inakzeptable Fremdbestimmung.

Etwas themenbezogener: man lasse die Versorgungsnetze sich entwickeln und die
Wege zur Kooperation selber finden. Die Chipkartenhülle gehört auch dazu. Man honoriere die Netze anständig und ohne denen außerhalb etwas wegzunehmen. Man mache sowohl die Daten als auch die Absichten der Gesundheitskassen so transparent, wie unsere Daten und Absichten transparent sind. Und man betrachte ein Gesundheitswesen weder als Spielwiese noch als Experimentierfeld.

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