Kassel, den 23. September 1999
Presse-Vorbericht Nr. 70/99
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 6. Oktober 1999 über sieben Revisionen aus dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung zu entscheiden, davon in einem Fall ohne mündliche Verhandlung.
A. Mit mündlicher Verhandlung
1) 9.30 Uhr - B 1 KR 13/97 R - A. ./. AOK Niedersachsen
Der Kläger führt eine Reihe von Krankheitsbeschwerden auf Zahnfüllungen aus Amalgam zurück, die bei ihm in den Jahren 1972 bis 1990 eingebracht wurden; er möchte deshalb auf Anraten seines Arztes die intakten Amalgamfüllungen auf Kosten der beklagten Krankenkasse durch Füllungen aus Glasionomerzement ersetzen lassen. Sein diesbezüglicher Antrag auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans mit einem geschätzten Aufwand von knapp 1250 DM hatte keinen Erfolg, weil eine Unverträglichkeit für die in den Amalgamfüllungen enthaltenen Stoffe nicht ausreichend belegt sei. Das SG hat die Klage abgewiesen; das LSG hat ihr stattgegeben. Aus medizinischer Sicht bestehe die gute Möglichkeit, daß sich die Beschwerden des Klägers, die eine "Krankheit" im Sinne des SGB V darstellten, nach Entfernung des Amalgams bessern oder ganz verschwinden würden. Eine weitergehende Erfolgsaussicht könne in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht verlangt werden. Auch wenn der Zusammenhang zwischen den Amalgamfüllungen und den Krankheitssymptomen des Klägers im konkreten Fall nicht belegt werden könne, so sei Amalgam doch nach der auf Grund von Gutachten gewonnenen Überzeugung des Gerichts geeignet, die Quecksilberkonzentration im Körper zu erhöhen und in einer relevanten Zahl von Fällen die für eine chronische Quecksilbervergiftung typischen Beschwerden hervorzurufen.
Mit ihrer Revision erstrebt die Beklagte die Wiederherstellung des erstinstanzlichen Urteils.
SG Oldenburg - S 6 Kr 60099/94 -
LSG Niedersachsen - L 4 Kr 156/95 -
2) 10.30 Uhr - B 1 KR 10/99 R - R. ./. Deutsche Angestellten-Krankenkasse
Auf Grund eines von der beklagten Ersatzkasse genehmigten Heil- und Kostenplans ließ sich die Klägerin 1993/94 sämtliche Amalgamfüllungen ua durch Teil- bzw Vollkronen ersetzen. Mehr als die Hälfte der dadurch verursachten Kosten von knapp 5500 DM mußte sie selbst tragen, nachdem die Beklagte unter Berufung auf § 30 SGB V nur einen 60%igen Zuschuß und diesen nur auf der Basis der Kosten für die in der vertragszahnärztlichen Versorgung üblichen Materialien gewährte. Klage und Berufung hatten keinen Erfolg. Das LSG hat ausgeführt, da bei der Klägerin kein Härtefall aus wirtschaftlichen Gründen vorliege, sei der Zuschuß zu Zahnersatzleistungen auf 60% beschränkt; der Grund für die Zahnersatzbehandlung sei nach der Rechtsprechung des BSG für die Höhe des Zuschusses nicht maßgeblich. Auf die Frage des speziellen Risikos durch quecksilberhaltige Füllmaterialien und deren Verträglichkeit für den einzelnen Versicherten sei daher nicht einzugehen.
Mit ihrer Revision verfolgt die Klägerin ihren Anspruch auf einen höheren Zuschuß weiter. Werde Zahnersatz wegen Unverträglichkeit des früher verwendeten Füllstoffs erforderlich, müsse die Krankenkasse die Kosten voll übernehmen.
SG Darmstadt - S 10 Kr 183/94 -
Hessisches LSG - L 14 KR 608/96 -
3) 10.30 Uhr - B 1 KR 9/99 R - M. ./. Barmer Ersatzkasse
Auch in diesem Verfahren geht es um einen höheren Zuschuß zu den Kosten einer Zahnersatzbehandlung. 1990/91 erhielt die Klägerin mehrere Kronen und Brücken aus Metall-Legierungen mit einem hohen Kupferanteil. Diese mußten 1994/95 ausgetauscht werden, nachdem sich bei der Klägerin eine Überempfindlichkeit ua gegen Kupfersulfat herausgestellt hatte. Entsprechend dem genehmigten Heil- und Kostenplan übernahm die beklagte Ersatzkasse 60% auf der Basis der Kosten für die in der vertragszahnärztlichen Versorgung üblichen Materialien; eine darüber hinausgehende Leistung lehnte sie ab. Klage und Berufung hatten keinen Erfolg; allerdings einigten sich die Beteiligten darauf, der Berechnung einen etwas höheren Materialwert zugrunde zu legen. Das LSG hat die Ablehnung einer höheren Beteiligung als 60% auf die bisherige Rechtsprechung des Senats gestützt, wonach die Höhe des Zuschusses nicht von Grund oder Art der Erkrankung, sondern von der Art der Behandlung abhängt.
Mit ihrer Revision verfolgt die Klägerin weiterhin ihren Anspruch auf einen höheren Zuschuß.
SG Itzehoe - S 9 Kr 44/94 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 1 Kr 53/95 -
4) 11.30 Uhr - B 1 KR 14/98 R - S. ./. Barmer Ersatzkasse
Die Klägerin ließ 1992/93 ihre intakten Amalgamfüllungen durch Gold-Gußfüllungen (Inlays) ersetzen, weil sie zahlreiche Krankheitsbeschwerden auf die in den Amalgamfüllungen enthaltenen Schwermetalle zurückführte. Die Beklagte lehnte es ab, die vollen Kosten in Höhe von etwa 3100 DM zu übernehmen und gewährte lediglich einen Zuschuß von knapp 1400 DM. Klage und Berufung hatten keinen Erfolg. Das LSG hat ausgeführt, auf die Frage der schädlichen Wirkungen durch Amalgam komme es nicht an. Nach den vertragszahnärztlichen Abrechnungsbestimmungen gehörten Inlays nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Abrechnungsbestimmungen begrenzten in zulässiger Weise den Leistungsanspruch des Versicherten; denn auf sie werde in § 30 SGB V ausdrücklich Bezug genommen. Für die Versorgung mit Inlays, die außerhalb des Mundes des Patienten in einem Zahnlabor hergestellt würden, müßten die gleichen Vorschriften wie für Zahnersatz oder kieferorthopädische Behandlungen gelten.
Mit ihrer Revision macht die Klägerin weiterhin den Anspruch auf volle Kostenübernahme geltend.
SG Lüneburg - S 9 Kr 96/93 -
LSG Niedersachsen - L 4 Kr 73/96 -
5) 11.30 Uhr - B 1 KR 13/98 R - B. ./. Barmer Ersatzkasse
Auch hier ist die Kostenerstattung für Inlays im Streit, die bei der Klägerin an Stelle von Amalgamfüllungen wegen Krankheitsbeschwerden unklarer Genese eingesetzt wurden. An den Kosten von insgesamt knapp 4900 DM beteiligte sich die beklagte Ersatzkasse mit knapp 500 DM. Im übrigen entspricht der Verfahrensgang dem vorher geschilderten Fall.
SG Osnabrück - S 3 Kr 107/95 -
LSG Niedersachsen - L 4 Kr 130/96 -
6) 12.30 Uhr - B 1 KR 17/99 R - Freie Hansestadt Bremen ./. AOK Bremen/Bremerhaven
4 Beigeladene
Die Stadt Bremen begehrt als Sozialhilfeträger von der beklagten Krankenkasse die Erstattung ihrer Aufwendungen für die stationäre Behandlung des an einer Niereninsuffizienz erkrankten Beigeladenen zu 1). Der Streit geht darum, ob der Beigeladene aufgrund eines wenige Tage vor Ausbruch der Krankheit begründeten Beschäftigungsverhältnisses versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten und diese damit leistungspflichtig geworden war. Das SG hat dies verneint, weil es sich um einen mißglückten Arbeitsversuch gehandelt habe. Das LSG hat nach Beweiserhebung in einer prozeßleitenden Verfügung eine vorläufige rechtliche Einschätzung dahin abgegeben, daß die Tätigkeit des Beigeladenen wohl nicht als mißglückter Arbeitsversuch, sondern als versicherungspflichtige Beschäftigung zu werten sei. Mit Einverständnis der Beteiligten hat es sodann durch Urteil ohne mündliche Verhandlung über die Sache entschieden und die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Es hat ausgeführt, daß die Rechtsfigur des mißglückten Arbeitsversuchs nach der neueren Rechtsprechung des BSG nicht mehr anwendbar sei, statt dessen aber geprüft werden müsse, ob die Beteiligten ein Beschäftigungsverhältnis lediglich vorgetäuscht hätten, um Leistungen der Krankenversicherung zu erlangen. Davon müsse hier nach den Umständen des Falles ausgegangen werden.
Mit der vom BSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin einen Verstoß gegen den Grundsatz der mündlichen Verhandlung und eine Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör. Das LSG habe entgegen dem bisherigen Prozeßverlauf überraschend nicht mehr auf den mißglückten Arbeitsversuch, sondern darauf abgestellt, daß Manipulationen zum Nachteil der Beklagten gegeben seien. Wäre sie - die Klägerin - damit konfrontiert worden, hätte sie auf eine mündliche Verhandlung nicht verzichtet und zu dem Vorwurf Stellung genommen.
SG Bremen - S 7 Kr 79/91 -
LSG Bremen - L 2 Kr 14/94 -
B. Ohne mündliche Verhandlung
7) - B 1 KR 7/99 R - M. ./. Handelskrankenkasse Bremen
Der Kläger wehrt sich dagegen, daß die beklagte Krankenkasse seine freiwillige Mitgliedschaft wegen Beitragsrückständen beendet hat. Ferner begehrt er die Zahlung von Krankengeld. Seine Klage ist in den Vorinstanzen erfolglos geblieben.
Mit der vom BSG zugelassenen Revision rügt der Kläger eine Verletzung seines Anspruchs auf rechtliches Gehör. Ein von ihm am Vorabend der Sitzung des LSG per Telefax übermittelter Schriftsatz sei dem zuständigen Senat erst nach der mündlichen Verhandlung am Vormittag des nächsten Tages vorgelegt und demzufolge bei der Entscheidungsfindung nicht berücksichtigt worden. Bei Kenntnis des Schriftsatzes hätte das Berufungsgericht einem darin sinngemäß gestellten Beweisantrag stattgeben und weitere Sachaufklärung betreiben müssen.
SG Bremen - S 7 Kr 91/94 -
LSG Bremen - L 2 Kr 4/97 -
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