Besondere Therapieformen

11.05.2005

Ernst Habermann war Professor an der Justus-Liebig-Universität Gießen. Als engagierter Kämpfer gegen Scharlatanerie hat er Vorträge gehalten und Artikel geschrieben, die im WWW teilweise noch erhalten, aber über etliche Domains verstreut sind.

Professor Habermann starb im Jahr 2001. Dank der freundlichen Erlaubnis von Frau Habermann darf ich Artikel ihres Mannes in meiner Web-Site wiedergeben.

Der folgende Test stammt aus einer Diskussion der "Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften" zum Thema "Evidence based medicine".

Aribert Deckers

(Die Hervorhebungen im Text sind von mir.)

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• * Mit einigen typischen Sonderformen der Arzneitherapie
• * Mit der Theorie der besonderen Therapierichtungen
• * Mit den gesellschaftlichen Konsequenzen
• * Zum Abschluß mit Voraussagen und Vorsorge.

7.1 Manifestationen einiger besonderer Therapieformen

Was rechnet man dazu?

Eine Beschreibung aller besonderen Therapieformen würde dicke Bände füllen. Die menschliche Phantasie, die sich in ihnen auslebt, ist grenzenlos.

Jeder Mensch "verarbeitet" seine Beschwerden auf seine Weise. Er glaubt an die Maßnahmen, die er gegen sie ergreift. Daher gibt es so viele besondere Therapierichtungen, wie es Menschen gibt.

Auch heute noch rufen sie Kräfte zu Hilfe, für die man jegliche Belege vermißt. Dann spricht man von Magie.

Ich werde später darstellen, daß zwischen Wissenschaft, Glaube und Magie fließende Übergänge bestehen.

Wenn der Mensch etwas ausheckt, dann legt er seine Gedanken nicht wie die isolierte Käfighenne ihr Ei, das ihr dann auf Nimmerwiedersehen wegrollt.

Er denkt in einem sozialen Umfeld, das als Generator und Kondensator seiner Ideen mitwirkt.

So bilden sich von Kulturkreis zu Kulturkreis unterschiedliche Präferenzen heraus.

Während man in Indien dem eigenen Harn gekocht oder schäumend aus dem eigenen Hahn gezapft hohen therapeutischen Wert beimißt, benötigt hierzulande diese Therapie noch publizistische Nachhilfe (Thomas 1993).

Insgesamt zählt man im deutschen Sprachgebiet etwa 100 verschiedene besondere Therapieformen (Federspiel und Herbst, 1991, ZDN 1992).

Die Zahl ist niedrig geschätzt, weil innerhalb der einzelnen Therapierichtungen das intellektuelle Chaos herrscht und sich die Sekten bekämpfen.

So meint Hopff (1991), daß es so viele Homöopathien gibt wie Homöopathen.

Die anthroposophische Therapie nimmt Anleihen bei der Phytotherapie und der Homöopathie auf und vermengt sie mit Steinerscher Esoterik (Stratmann 1988).

Es entstehen Hybriden. Ein Blick auf Tabelle l überzeugt von der Vielfalt (Übersichten siehe Memorandum 1993, Skrabanek und McCormick 1990, Habermann 1992).

Drei besondere Therapierichtungen sind herausgehoben, nicht etwa wegen ihrer Qualität, sondern aus plebiszitären Gründen, nämlich

• * Phytotherapie,
• * Homöopathie und
• * anthroposophische Therapie.

Sie werden am häufigsten angewandt. Sie haben die Ehre, teils im Arzneimittelgesetz, stets bei der Arzneimittelzulassung bevorzugt zu werden.

Homöopathika bedürfen keiner Zulassung. Registrierung genügt.

Auch den anderen Richtungen wird ein Bonus zuteil: Zur Zulassung genügt einfaches Erfahrungsmaterial nach der Art "Wir haben nur Gutes gesehen von..." als sogenannter Wirksamkeitsnachweis. Die harten Tests der Schulmedizin bleiben ihnen erspart, weil sie diese nicht bestehen würden. Sie sind sogar zu Gegenständen des Lernthemenkatalogs für Mediziner erhoben worden. Die Medien tätscheln sie. Gründe genug, gerade an ihnen die Besonderheiten gläubiger Therapie zu exemplifizieren.

Die Phytotherapie ist die älteste unter den behördlich anerkannten "besonderen" Therapieformen (Vogel et al. 1990). Sie liegt dem Pharmakologen besonders am Herzen; denn sie ist die Mutter der heutigen Pharmakotherapie. Sie steht der Schulmedizin so nahe, daß sie ohne besondere Glaubenssätze auskommen könnte. Sie laboriert trotzdem an ihnen, weil sie die Patina der Historie, der Tradition, wie eine Schutzschicht benötigt und daher pflegt. Die Ärzte des Mittelalters, der Neuzeit bis zum Beginn dieses Jahrhunderts waren im wesentlichen Phytothera-peuten. Von der heilenden Kraft pflanzlicher Zubereitungen war man überzeugt. Opium bei Schmerzen, Colchicum bei Gicht, Chinarinde bei Malaria, Digitalis bei einer bestimmten Art von Wassersucht, vor allem die Abführmittel waren ja auch recht wirksam, wie man bereits im 18. Jahrhundert wußte. Viel mehr hatte man damals nicht.

Die Organotherapie ist die animalische Version der vegetativ fundierten Phytotherapie. Auch sie hat eine pseudowissenschaftliche Komponente, indem z.B. Zellen der Hormondrüsen injiziert werden; ihre Wertschätzung verdankt sie aber vor allem dem Glauben an die Lebenskraft, die aus tierischen Organen übertragen werden soll.

Mit dem Heranwachsen der Chemie und Physiologie im 19. Jahrhundert ging das Naturwüchsige und Wunderbare verloren. Die Drogen wurden aufgearbeitet; nach und nach standen Reinsubstanzen zur Verfgung. Die sogenannte Naturkraft, an die unsere Vorfahren glaubten, wurde geistiger Ballast, den man zusammen mit dem chemischen Ballast in den Abguß kippte. Die Fortschritte der chemischen Synthese machten die Pflanze überflüssig. Die natürlichen Wirkstoffe entstanden jetzt in der Retorte. Derivate wurden hergestellt. Der Mensch, und kein Naturgeist, erschuf völlig neue Wirkstoffe. Die Pharmakologie benötige nur noch physikalische und chemische Kräfte, und sonst gar nichts, um die Wechselwirkung zwischen Chemikalie und Organismus befriedigend zu beschreiben. Der neue Zugang ermöglichte gewaltige therapeutische Fortschritte; die Arzneitherapie wurde zu einer quantitativen Wissenschaft. Hierzu zwei Beispiele aus eigener Erfahrung.

Als ich 1947 Pharmakologie hörte, war Curare eine exotische Kuriosität. Bestenfalls eignete es sich als Pfeilgift für einen Urwaldbewohner, der seine Jagdbeute für immer lahmen wollte.

Die Chemie des Curare war weitgehend unbekannt; man mußte die Wirksamkeit der jeweiligen Zubereitung am lebenden Kaninchen ermitteln. Die Isolierung und Kristallisation des d-Tubocurarins erlaubte dann eine Dosierung nach Gewicht.

Mit der Reinsubstanz kann der Anästhesist den Patienten in einer genau eingestellten Paralyse halten. Das ist eine Voraussetzung für die heutige Chirurgie am Herzen und der Lunge.

D-Tubocurarin ist inzwischen durch synthetische Verbindungen ersetzt. Curare hat also eine typische Karriere durchlaufen. Der Pflanze folgte der Extrakt, auf den Extrakt die Reinsubstanz, auf die Reinsubstanz die überlegenen chemischen Derivate, und schließlich die Neuentwicklungen ohne natürliches Vorbild.

Ein zweites Beispiel: Als junger Pharmakologe mußte ich Digitalis-(Fingerhut-) Präparate im Tierversuch standardisieren. Viele Katzen starben an Herzversagen, damit mir eine einzige Wertbestimmung gelang. Man kannte zwar die Inhaltsstoffe, aber man konnte sie nicht anders bestimmen. Etwa um die gleiche Zeit wurde kristallisiertes Digoxin verfügbar. Die Tierversuche entfielen, weil man die Kristalle abwiegen konnte. Ich selbst wurde frei für Besseres.

Warum entfiel nicht die gesamte Phytotherapie? Digoxin und d-Tubocurarin sind per defmitionem keine Phytotherapeutika mehr; der Begriff ist den Rohpräparaten oder daraus hergestellten Auszügen vorbehalten (Vogel et al. 1990). Die Antwort ist vierfach:

• l.
  Nach wie vor erscheint es vernünftig, wenn auch nicht aussichtsreich, nach noch unbekannten Inhaltssloffen von Pflanzen mit pharmakologischer Wirkung zu suchen. Aber die heimische und die exotische Flora ist abgegrast. In den letzten 20 Jahren gab es kaum etwas Neues zu entdecken; selbst Vertreter phytotherapeutischer Richtungen teilen meine Skepsis (Vogel 1993).

• 2.
  Man nimmt an, daß pflanzliche Begleitstoffe sich günstig auswirkten, etwa auf die Resorption. Aber ein solcher Effekt ist schwer zu fassen; er hängt vom pflanzlichen Ausgangsmaterial ab, ist also variabel und daher nicht immer vorteilhaft.

• 3.
  Bei den meisten Phytopharmaka ist es gleichgültig, ob ihre Inhaltsstoffe gereinigt sind oder nicht, weil ihre Wirkung an der Grenze zum Placebo-Effekt liegt oder wie bei manchen Magen-Darmmitteln - sich selbst limitiert.

• 4.
  Vor allem möchte man den alten Glauben bewahren, pflanzlich sei immer gut, besser zumindest als all das schreckliche chemische Zeug. Pflanzliches stamme aus der "Apotheke Gottes".

  Aber diese Ansicht ist falsch. Der Anteil an potentiellen Karzinogenen unter den pflanzlichen Inhaltsstoffen ist nicht geringer als sein Anteil unter den synthetischen Chemikalien (Ames und Gold 1990). Mehrere pflanzliche Drogen haben wegen möglicher Karzinogenität die Zulassung verloren.

Nur ein Ideologe kann den Pflanzen eine besondere, ganzheitlich bestimmte Heilkraft andichten.

Die heutige Phytotherapie ist ein Restposten der Medizingeschichte. Die alte Phytotherapie enthielt manchen Edelstein, der heute die Schulmedizin ziert. Übriggeblieben sind bestenfalls Abführmittel und ansonsten Edelplacebos statt Edelsteine, kurz: "over the counter" (rezeptfreie) Artikel für Apotheken, Reformhäuser und Drogerien.

Der Trend geht zur Reinsubstanz.

Die Homöopathie ist die Zweitälteste unter den drei approbierten gläubigen Therapieformen. Anders als die Phytotherapie besitzt sie eine Bibel der reinen Lehre, nämlich Hahnemanns Organon (Hahnemann, Nachdruck 1985).

Hahnemann hat ein in sich geschlossenes, von ihm selbst als definitiv erachtetes Lehrgebäude errichtet. Solche harmonisierten Produkte sprechen den Menschen an, ob es sich um Kunstwerke, Religionen, Organismen oder wie hier um Lehrsätze handelt.

Die Akzeptanz der Homöopathie in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts war so groß, daß in den Vereinigten Staaten zahlreiche homöopathische Colleges und Krankenhäuser entstanden, die nach Hahnemann lehrten und therapierten.

Dort ist die Zeit der Homöopathie vorbei (siehe Skeptiker 3/92, S. 60), nicht aber in Europa.

Hahnemanns Lehrgebäude ruht auf drei Säulen. Leider sind sie morsch (Hopff 1991, Schaffrath 1990, Skrabanek und McCormick 1990).

• 1. "Similia similibus curentur"

  Zu deutsch: "Ähnliches behandle man mit Ähnlichem." Ein Arzneimittel möge bei höherer Dosierung Symptome hervorrufen, die denen einer bestimmten Erkrankung entsprechen.

  Dann, so Hahnemann, wird es gewiß in niedriger Dosierung den Symptomen dieser Erkrankung entgegenwirken. Die Simile-Doktrin setzt also eine gesetzmäßige Wirkungsumkehr bei Änderung der Dosierung voraus. Arzneimittelbild und Symptombild sollen sich entsprechen.

  Kritik:

  Keiner der vielen Versuche, die zur Prüfung dieser Hypothese ersonnen wurden, stützte sie. Der Teufel der Krankheit läßt sich nicht durch ein arzneitherapeutisches Beelzebübchen austreiben. Für Hahnemann waren die Symptome das Wesen der Krankheit. Beseitigung der Symptome beseitige die Krankheit, so lehrte er. Aber sie sind oberflächlich. Schmerzen im Handgelenk zeigen meist eine Überlastung an, manchmal aber auch einen Herzinfarkt. Für Hahnemann war das Medikament keine chemische Entität, sondern der Träger einer Kraft mit magischen Zügen. Die vis vitalis des Organismus soll durch die geistige Kraft des Medikaments verstärkt werden. Diese Kraft ist pure Spekulation.

• 2. Die Wirksamkeit des Heilmittels wird durch Verdünnen potenziert.

  Das Simile-Prinzip (siehe 1.) setzt diesen Satz voraus.

  Kritik:

  Jeder Beleg für die Wirkungszunahme durch Verdünnen oder für eine Wirkungsumkehr fehlt.

  Die Effekte von Arzneimitteln folgen dem Massen Wirkungsgesetz, ob es sich um erwünschte oder unerwünschte Wirkungen handelt.

  Die geistige Kraft muß ausschließlich heilsam sein, d.h. der "weißen Magie" angehören.

  Warum sollen nicht auch unerwünschte Wirkungen durch Verdünnen potenziert, oder erwünschte in ihr Gegenteil verkehrt werden?

  Die Welt der Homöopathen ist grundsätzlich nur von guten Geistern besiedelt.

  Die Patienten sind nicht dieser Meinung; ich bin bereits wegen angenommener toxischer Wirkungen von Homöopathika konsultiert worden. Meine Empfehlung konnte nur lauten: Dosis erhöhen!

  Bemühungen, Hahnemanns geistige Kräfte auf ein naturwissenschaftlich handfestes Fundament zu stellen, sind gescheitert.

  Die Loschmidtsche Zahl macht es statistisch unwahrscheinlich, daß bei einer Potenz ab D23 überhaupt noch ein Molekül vorhanden ist. Solche Verdünnungen sind kaum mehr vorstellbar.

  Der letzte Atemzug des letzten Neandertalers, über die gesamte Atmosphäre verteilt, würde in etwa der Verdünnung D 23 entsprechen.

  Die Homöopathie unterschlägt die Verunreinigungen. Für Hahnemann war reines Brunnenwasser rein.

  Unsere modernen Analysemethoden reichen bis in den femtomolaren (das ist l 0-15 mol/1) Bereich. Die mit ihrer Hilfe nachgewiesenen Bestandteile in Wasser oder Ethanol, z. B. an Arsenik, sind z.T. essentielle Bestandteile homöopathischer Urtinkturen.

  Verdünnungen machen aber keinen Sinn mehr, wenn das Verdünnungsmittel bereits das zu verdünnende Agens enthält.

  Auch die Ausrede, es komme nicht auf die Substanz an, sondern auf die Engramme, die sie im Verdünnungsmittel hinterließe, ist unhaltbar.

  Man kennt heute die Geschwindigkeit, mit der Wassermoleküle assoziieren.

  Bier und Wasser würden zu höchst gefährlichen Nahrungsmitteln, wenn darin das Gedächtnis des gesamten Erdballs abrufbar gespeichert wäre.

  Die Homöopathen sollten also bei Hahnemann bleiben, der die homöopathische Therapie als Mobilisierung geistiger Kräfte verstand. Damit würden sie aber ihren Magiebedarf öffentlich eingestehen.

• 3. Die Arzneimittelauswahl richtet sich nach den Symptomen des Patienten und nicht nach den pathogenetischen Grundlagen.

  Dieser Satz ergibt sich aus l und 2.

  Hahnemann und seine Epigonen haben daraufhin ein umfassendes Repertoire von Symptomen erstellt.

  Sie müssen beim Patienten erkundet werden. Die Symptome betreffen die frühere und jetzige Befindlichkeit sowie die Konstitution des Patienten.

  Hahnemann war der Erfinder der radikalen Anamnese. Er hörte zu, fragte und komponierte dann die individuelle Therapie.

  Die Homöopathie erkennt den einzelnen Patienten an. Als Gegenleistung erkennt der Patient die Homöopathie an. Wie die Beichte beim gläubigen Katholiken, so ist das ärztliche Gespräch ein ungeheuer wichtiger Bestandteil jeder Therapie. Viele Homöopathen ergänzen es durch Kataloge mit Hunderten von Fragen, oft mit suggestivem Charakter, so daß der Patient sich erkannt fühlt: "Ja, genau das fehlt mir! Warum ist da noch niemand darauf gekommen?"

  Die Schulmediziner sollten sich an den Homöopathen ein Beispiel nehmen.

  Aber die Symptomenlehre ist zugleich Angriffspunkt der

  Kritik:

  Die riesige Liste von Symptomen verführt zum therapeutischen Subjektivismus.

  Die Zuordnung der Beschwerden eines einzelnen Patienten zu einer der zahllosen Kategorien von Schmerz, Angst, Verdauungsbeschwerden gestattet keine Normierung.

  Wenn 10 Patienten, die wir unter "Asthma bronchiale" zusammenfassen, denselben Homöopathen besuchen, dann dürfen sie keinesfalls eine vergleichbare Therapie erwarten, weil sich ja die Symptombilder oder die Konstitution unterscheiden können.

  Jeder Homöopath wird seine eigene Therapie betreiben, weil er die Symptombilder persönlich interpretiert.

  • * Die "Bilder" der Beschwerden müssen erfragt werden, damit das entsprechende Arzneimittelbild zugeordnet werden kann.

    Bei strenger Befolgung der Hahnemann'sehen Lehre sollten Patienten, die nicht kommunikationsfaliig sind, auch nicht homöopathisch behandelt werden. Das sind nicht wenige: Bewußtlose, Säuglinge und Kleinkinder, Demente, auch Tiere.

    Gleichwohl wird gerade die Veterinär-Homöopathie zum Beleg der Wirksamkeit herangezogen, obwohl kaum Arzneimittelbilder am Tier erstellt werden. Auch eine prophylaktische oder Notfalltherapie mit Homöopathika widerspräche der Lehre vom individuellen Krankheitsbild.

  • * Die subjektive Bewertung der Symptombilder und der daraus abzuleitenden Therapien erschwert die Planung kontrollierter Studien.

    Die Einschlußkriterien müssen ergänzt werden: Nicht der nach Regeln der Schulmedizin festgestellte Schweregrad einer Erkrankung dient als Einschlußkriterium, sondern das kongruente Symptombild. Die Besserung des Symptombildes, und nicht die Änderung objektiv erfaßbarer Schweregrade dient als Erfolgskriterium.

    Erfolgsberichte über homöopathische "Heilungen" bestehen daher im wesentlichen aus Fallbeschreibungen. Fallbeschreibungen entziehen sich jeder Falsifikationsmöglichkeit; sie sind immer wahr.

    Trotz 190 Jahren Homöopathie liegt keine überzeugende prospektive, kontrollierte und randomisierte Studie mit nachgeprüft positivem Ergebnis vor.

    Warum einzelne Patienten sich gleichwohl durch Homöopathie gebessert oder geheilt fühlen, darüber wird später zu sprechen sein.

Bleibt als dritte unter den privilegierten Therapieformen die anthroposophische.

Sie ist eine späte Hybride, die an Willkür kaum zu überbieten ist. Steiner, der bei der Anthroposophie etwa die gleiche Stellung einnimmt wie Hahnemann in der Homöopathie, hat nicht nur bei diesem Anleihen genommen. Man findet Züge der Phytotherapie, etwa bei der Anwendung von Mistelextrakten, aber auch erschreckende Dosierungen von Schwermetallen, etwa Quecksilber und Blei.

Alles wird zusammengehalten durch anthroposophische Wesens- und Bedeutungslehre, die auch Edelsteine und Gestirne in ein abstruses Korsett zwängt. Diese Variante der Arzneitherapie bekommt nur dem Gläubigen, der seinen Sinn der Magie und der Esoterik erschlossen hat. Die Heterogenität der anthroposophi-schen Lehrsätze verbietet ihre kurzgefaßte Diskussion (Stratmann 1988), zumal sie in der therapeutischen Praxis anthroposophisch orientierter Krankenhäuser verblassen. Dort gewinnt Hahnemann an Gelände.Ich fasse kurz zusammen. Die alte Phytotherapie steht der wissenschaftlichen Arzneitherapie am nächsten. Die gläubig-magische Voreingenommenheit nimmt über die Homöopathie zur Anthroposophie zu. Dem Phytotherapeuten sollte genügen, wenn er Wirksamkeiten im Sinne der Schulmedizin unterstellt. Der Homöopath muß bereits Hahnemanns Glauben an Arzneimittel und Symptombild übernehmen. Der Anthroposoph handelt gemäß seinem allumfassenden magischen Weltbild.

7.2 Zur Theorie der besonderen Therapieformen

Es gibt nicht nur die drei approbierten, es gibt Hunderte von besonderen Therapieformen. Haben sie soviel Gemeinsames, daß man daraus eine umfassende Theorie entwickeln kann? Das gelingt, wenn man drei Zugänge nutzt: Den evolutionären, den historisch-soziologischen und den erkenntnis-theoretischen.

Am Schluß werden Sie feststellen, daß die drei Türen in einen einzigen geistigen Raum führen.

Beschreitet man diesen Weg, dann fügt sich Wissenschaft, Glaube und Magie in der Arzneitherapie zu einem Gesamtbild. Ich möchte es aus den drei Arten des menschlichen Verstehens entwickeln (Tabelle 2).

Der Weg beginnt in der frühen Steinzeit (Vollmer 1987). Wenn der Mensch bedroht wurde, mußte er handeln. Er hatte keine Zeit für statistische Erwägungen. Er tat das Nächstliegende, das Plausible. In seine Handlungen gingen sowohl Klugheit als auch Voreingenommenheit ein; sie waren die intuitive Leistung des gesunden, weil der Fitness dienlichen Menschenverstandes, heute common sense genannt. Erfolg wurde als positive, Mißerfolg als negative Erfahrung verbucht. Man lernte durch Handeln. Sich wiederholende Erfahrungen wurden zur Wahrheit; denn "ich habe es doch erlebt, daß mir dieses oder jenes hilft".

Die Psychologen sagen, daß unsere innere Welt zum größten Teil aus solchen soliden Steinen des common sense aufgebaut ist, an denen kaum zu rütteln ist. Sie sind lebensnotwendig (Weinert 1992).

In den Großfamilien unserer Vorfahren wurden Steine ausgetauscht; ein Schatz von Erfahrungen kam zusammen. Der einzelne zahlte ein und entnahm nach Bedarf.

Die Erfahrungsmedizin, die heute so sehr gelobt wird, kam auf die gleiche, induktive Weise zustande. Erfahrungen überzeugen; sie sind nur schwer korrigierbar. Sie werden tradiert als Teil einer Kultur oder Zivilisation. Man findet daher viele Sätze der heutigen Erfahrungsmedizin in der alten Volksmedizin wieder (s. z.B. Eammert 1981).

Weil sie so vielfach verankert sind, werden sie intuitiv, d. h. ohne vorheriges Nachdenken, als wahr (Habermann 1991) befunden.

Erfahrungsmedizin und intuitive Medizin hängen also eng zusammen.

Das Gehirn des Menschen ist aber mehr als nur eine Requisitenkammer von Erfahrungen. Es ist ein Meister in der Extraktion und Konstruktion von Zusammenhängen. Es macht sich ein Bild, indem es deduziert; das zeitliche "wenn - dann" eines Zusammenhangs wird zum begründenden "weil".

Der Mensch ist ein Kausalitätsfreak. Er wird aber mit seinen Kausalitäten nicht aus dem Rahmen des Bildes fallen können, das er sich von der Welt macht.

Die Vielfalt der Therapieformen spiegelt die Vielfalt der Weltbilder; sie sind nicht vorgegeben, sondern menschliche Konstrukte. Daher rührt ihre Abhängigkeit von Kulturen, Geschichte, von öffentlichen Meinungen, aber auch vom jeweiligen Stand des Wissens über den Menschen und seine Umwelt, und von der Technik, mit der man sich in unserer Welt behauptet.

Dem common sense boten sich zwei Wege, um sein Erfahrungswissen zu einem Netzwerk von Kausalitäten zu verknüpfen; der eine führte in den Glauben, der andere in die Skepsis.

Sehr früh schon dürfte der Mensch sich Glaubenssätze konstruiert haben, um den Beziehungen zwischen Geburt, Tod, Krankheit, Giften und den wenigen Arzneimitteln einen Sinn, und das war identisch, eine Kausalität zu unterlegen.

Der Glaube wurde durch unverständliche "Wunder", bekanntlich des Glaubens liebstes Kind, verfestigt. Er wurde von Generation zu Generation weitergereicht, so wie in der Molekularbiologie Plasmide übertragen werden, die außerhalb des Genoms liegen.

Dieser gläubige Verstand veränderte sich mit der Zeit erstaunlich wenig.

Wir erkennen für den größten Teil der von uns übersehbaren Zeit, daß sie von gläubiger Medizin beherrscht wurde.

Vor allem die Schulmedizin war gläubig (Ackerknecht 1979). Wenn Aristoteles (Zit. 1962) dekretiert hatte, die Frau habe weniger Zähne als der Mann, dann zählte sie niemand nach; denn Aristoteles konnte nicht irren.

In katholischen Schulen verbreitete man bis in dieses Jahrhundert, jeder Mann habe die Rippe weniger, die der Schöpfer als Rohling zur Herstellung Evas entnommen habe.

Die Schulmedizin glaubte Galen, Hippokrates, der Bibel. Die Medizin des gesunden Menschenverstandes überließ sie den Badern, Feldscheren und Hebammen.

Wer glaubte, war gegen Veränderungen gefeit; denn sie hätten nicht nur das medizinische, sondern das Weltbild insgesamt in Frage gestellt.

Sie hätten nach Häresie gerochen.

Auch die heutigen besonderen Therapieformen sind glaubensbasiert.

Wegen ihrer großen Stabilität kann man sie jeweils kulturhistorischen Schichten zuordnen.

Die ältesten Schichten liefern Signaturen, d.h. anschauliche, aber oberflächliche Entsprechungen, etwa zwischen Symptomen und Aussehen der Heilpflanze.

Später verband man strukturierte Heilkräfte mit dem Wesen dieser Pflanze, dem tierischen Organ, bestimmten Schwermetallen, den Edelsteinen, den Gestirnen.

Die Quellen der Arzneimittel waren segensreich, weil sie den Menschen in ein adäquates Weltbild einbanden. Man dachte ganzheitlich. Daher waren die Heilmittel, wie Talismane, für alles gut.

Sie waren Panazeen. Wer genau hinhört, findet solche Züge auch bei den besonderen Therapierichtungen.

Schon das Wort "Heilkraft" meldet einen Anspruch auf Universalität an, so auch die "Kräftigung" oder "Umstimmung" durch Phytopharmaka. Nach Hahnemann hilft auch die Homöopathie immer, wenn man sie nur richtig betreibt. Die Anthroposophie ist durchsetzt mit Panazeen.

Die nahezu ideale, heute kaum zu erreichende Verschmelzung zur universalen Heilslehre wurde von den großen Religionen geschaffen.

Die Geschichte der Volksmedizin, etwa in Bayern, läßt erkennen, daß noch um 1850 alle diese Schichten offen lagen (Lammert 1869).

Ein Vielfaches des Hiesigen ist in den fremdländischen Therapieformen verborgen, vor allem den indischen, tibetanischen oder chinesischen. Die magischen Entsprechungen konnten positive und negative Werte annehmen (Tabelle 3).

Und alles war ach so plausibel, wenn man nur glaubte.

Aber der Glaube währte nicht ewig. Der gesunde Menschenverstand entdeckte den Zweifel; er wurde dadurch zum skeptischen, zum kritischen Verstand. Für ihn gilt: Richtig ist, was nach Ausschluß des Falschen übrig bleibt.

Dieser Weg zur Realität wurde spät entdeckt. Erst Popper und der Wiener Kreis gaben ihm in diesem Jahrhundert philosophische Weihen. Das Sieb der Falsifikation hält nur diejenigen Hypothesen zurück, die derzeit als richtig akzeptiert werden können (Popper 1984). Es steht unserer Phantasie frei, noch bessere Hypothesen, noch feinere Siebe zu konstruieren und dadurch zu immer richtigeren Aussagen über unsere Welt zu gelangen. Die Skepsis, die hinter dem allen steckt, zernagte zunächst den Glauben. Der gläubige Verstand verlor seine Basis. Die Skepsis brachte auch ihren eigenen Vater, den common sense, in arge Bedrängnis. Wie es der englische Astronom Thomas Digges (1546-1595) mit drei Worten formulierte: "Vulgi opinio error". Zu deutsch: "Die allgemein verbreitete Meinung ist falsch".

Glaube und plebiszitäre Meinung standen zur Diskussion. Um Lichtenberg (leicht modifiziert) zu zitieren:

"Ach, wie schön war die Zeit, als ich noch alles glaubte, was ich hörte oder sah."

Für den skeptischen Verstand gilt das Gegenteil: Je selbstverständlicher etwas ist, desto verdächtiger ist es. Der skeptische Verstand hat aber das bisher beste, weil richtigste Bild unserer Welt (den Menschen eingeschlossen) entworfen. Sein Zweifel ist konstruktiv, sein Balanceakt dreifach abgestützt. Wir greifen dazu das Beispiel des der Zahnheilkunde unkundigen Aristoteles auf. Die Widerlegung seiner Doktrin erforderte drei kognitive Leistungen.

Ganz vorne stand die Formulierung von Hypothesen und Begriffen. Die Begriffe "Mann", "Frau" und "Zahn" konnten vom common sense übernommen werden.

Dann kam die skeptische Hypothese: "Mann und Frau unterscheiden sich nicht in der Zahl ihrer Zähne". Damit war eine Nullhypothese formuliert, die Aristoteles zuwider lief.

Als drittes Glied kam etwas ganz Wichtiges: Man prüfte, indem man zählte. Alle benötigten Elemente waren bereits im common sense angelegt. Die relative Richtigkeit, der Fortschritt, die Stimmigkeit des resultierenden Weltbildes entstammte dem Zusammenspiel von Hypothesenbildung und Kontrollen.

Und nun zur Arzneitherapie. Auch hier wird gemessen und gezählt. Die Größen sind zunächst physikalisch oder chemisch definiert (z.B. der Blutdruck oder das Kalium im Blutplasma). Man kann aber auch den Grad einer Depression in Zahlen übersetzen oder die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft pro 100 Frauenjahre und - in Grenzen - sogar die Lebensqualität.

Sobald man diese Zielgrößen definiert hat, kann man mit geeigneten Protokollen prüfen, ob der Blutdruck sinkt, ob die Gesprächstherapie der Pharmakotherapie bei Depression gleichwertig ist, wieviel besser kontrazeptiv die Pille im Vergleich zur vatikanischen Kontrazeption ist, oder - um beim Thema zu bleiben - ob sich die Leistun­gen der normalen von denen der besonderen Therapieformen unterscheiden.

Wenn man die Größen nicht vorab definiert, die Hypothesen nicht formuliert hat, kann man die Prüfung nicht planen, geschweige denn auswerten oder nachmachen.

Der gesunde Menschenverstand verlangt: "Ich habe doch erlebt, daß ein Homöopathikum besser ist als Nichtstun. Beweise das Gegenteil." Der skeptische Verstand sagt: "Das mag sein; die Erfahrung halte ich in hohen Ehren. Aber sie kann täuschen."

Deshalb beginnen wir besser mit der Nullhypothese, daß nämlich kein Unterschied besteht. Wenn sie widerlegt ist, sehen wir weiter." Dem sollte der gesunde Menschenverstand beipflichten; denn er wird sich kein Schloß in den Wolken aufschwätzen lassen.

Nicht so der gläubige Menschenverstand. Für ihn hat der Glaube absolute Vorfahrt, und die Wolken sind himmlisch. Kontrollierte Studien, die diesen Namen verdienen, sind auf dem Feld der besonderen Therapieformen nur schwer durchführbar. Man zweifelt nicht, man vermeidet griffige Begriffe, man quantifiziert nichts. Man kann auch - das hängt mit der Unfähigkeit zum Zweifel und zur Quantifizierung zusammen - die Kriterien für Einschluß, Ausschluß, Ziel und Erfolg kaum definieren.

Nicht die Schuld der Schulmedizin ist es, wenn solche Studien so gut wie fehlen oder nichts erbracht haben. Ich wäre zu ihnen bereit, wenn der Versuchsplan verbindlich aufgestellt werden könnte. Aber es gibt mindestens sechs verschiedene homöopathische Schulen; jeder Versuchsplan wäre für die meisten von ihnen unverbindlich. Je schlampiger eine Hypothese formuliert ist, desto schlechter läßt sie sich prüfen.

Zweifel ist hart, Hypothesenbildung anstrengend, wissenschaftliche Arbeit teuer und meist frustrierend. Daher bevorzugen die Vertreter der besonderen Therapieformen kürzere Wege. Ihre "Erfahrungen" (die natürlich keine sind) schöpfen sie aus vier Quellen. Honorig erscheint noch die Intuition (Habermann 1991), deren Ergebnis aber nicht nachgeprüft wird. Ihre "Erfahrungen" entstammen dem Glauben an unrealistische Alternativen.

Dieses Wort sollte man im Zusammenhang mit der Arzneitherapie vermeiden. Wir Pharmakologen haben mit soviel "Alternativen" zu tun: Nicht nur mit alternativer Therapie, sondern auch mit alternativer Diagnostik, Ernährung, mit Alternativen zum Tierversuch, und darüber hinaus mit alternativer Produktion oder Energiegewinnung. Das Wort "alternativ" meint immer das Gleiche: Alternativ ist ein Verfahren, dessen Vorteil gegenüber dem Bestehenden man wünscht, aber nicht belegen kann oder will.

Gerne sprechen die Vertreter der besonderen Therapieformen auch vom Wunder, etwa "Die Wissenschaft steht vor einem Wunder". Man fühlt sich an die Religion erinnert.

Die Wissenschaft trivialisiert hingegen das wunderbar Erscheinende. Sie wird zunächst mittels der Nullhypothese prüfen, ob es ein als Wunder deklarierter Zufall war. Sonst wird eine weitere Bearbeitung herausstellen, daß sich das erstaunliche Ereignis in eine umfassende Theorie einfügen läßt, vielleicht nach deren Modifikation.

Wissenschaftler warten geradezu darauf, daß solche "Wunder" geschehen; denn es ist ihr Brot, Wunder zu trivialisieren. Odo Marquard (1993) hat treffend gesagt, daß die moderne Wissenschaft ohne Häretiker oder Sensationen auskommen müsse, weil ihre Ergebnisse keinen Sinn oder Heilsfolgen einschließen.

Was liegt näher, als zahlreiche gläubige Therapieverfahren zu kombinieren? Der Glaube an ein Wunder bahnt den Glauben an viele Wunder. Ein Beispiel gibt Abb. 1. "Alternative" sind fast immer "Multiuser".

Schließlich verschanzen sich die Vertreter der besonderen Therapierichtungen hinter einer besonders starken Position, die ich Komplexität nennen möchte. Wie will man Schlagworte wie "ganzheitlich", "Stärkung der Abwehrkraft", "Umstimmung", oder gar "Gesundheit", "Harmonisierung" auf ihren Gehalt prüfen? Wer diese Worte verwendet, ist gegen Zweifel gefeit. Wenn aus diesem insgesamt autistisch-undisziplinierten Denken die arzneitherapeutischen Handlungsanweisungen destilliert werden, erscheint die Abstrusität.

Kein besonderes Therapieverfahren, sondern die moderne Biologie und Medizin haben einen alternativen Weg zur besseren Therapie gebahnt; sie haben alte Erfahrungsmedizin ersetzt durch neue Quantifizierung, alten Glauben durch neue Offenheit, alte Autorität durch zweifelnden antiautoritären Umsturz.

Dieser Paradigmenwechsel beginnt zur Zeit der Renaissance, erreicht einen ersten Gipfel mit der Aufklärung und gewinnt um die Mitte des 19. Jahrhunderts die Vorherrschaft, eine der ganz großen emanzipatorischen Leistungen der Menschheit.

Diese neue Erkenntnistheorie setzt die eigene Fehlbarkeit voraus. Der Fortschritt beruht auf der ständigen Korrektur früherer Irrtümer, im weiteren Sinn auf Selbstorganisation und Selektion (Habermann 1989).

Dadurch unterscheidet sich die wissenschaftliche Medizin von den besonderen Therapieformen, für die das Eingeständnis eines Irrtums tödlich wäre.

Sie besitzt einen nicht mehr einholbaren Vorteil in der Theorienbildung. Die Zuverlässigkeit ihrer Voraussagen ist beachtlich.

Die Erfolge der modernen Arzneitherapie, wie auch die moderne Biologie, wären mit den Sätzen der Homöopathie, der Phytotherapie, der Anthro-posophie nicht erklärbar. Sie sollten den Vertretern der besonderen Therapieformen wie schiere Wunder erscheinen.

Hingegen kann die moderne Medizin sogar die Erfolge der besonderen Therapieverfahren erklären. Sie ist nämlich per Gesetz verpflichtet zu wissen, welchen Anteil ihrer eigenen Erfolge sie dem Mechanismus verdankt, den auch die besonderen Therapieverfahren nutzen.

Wie kann man die Nahtstelle zwischen kritischer und gläubiger Therapie orten und abtasten?

Das Studium des Placebo-Effektes hilft weiter. Er ist wohl die am gründlichsten untersuchte Arzneimittelwirkung überhaupt (hierzu Habermann 1992, Netter et al. 1986, Kroneberg 1982). Placeboeffekte sind diejenigen Fremdstoffwirkungen, die nicht auf chemischen oder physikalischen Kräften beruhen.

Sie sind bei jedem Arzneimittel zu erwarten, unabhängig von der jeweiligen Therapierichtung. Jeder, der bei der Verwendung eines Arzneimittels mitwirkt, ob Patient, Arzt, Angehöriger, Pflegepersonal oder Tierhalter: Er verbindet damit Vorstellungen, Hoffnungen, Befürchtungen; er ist voreingenommen.

Ein therapeutischer Versuch wird am besten zwischen den erwartungsbedingten und den physikalisch-chemisch bedingten Wirkungen eines Arzneimittels unterscheiden, wenn man allen Beteiligten Augenbinden umlegt; dann ist es ein Doppelblindversuch.

Man ist immer wieder erstaunt, wie häufig und massiv die Placebo-Effekte sind.

Sie können, sprechen wir ruhig von weißer Magie, erwünscht sein.

Im wesentlichen sind es Störungen der Befindlichkeit, die auf Placebos ansprechen (Tab. 4). Die Erfolgsquote hängt von vielen Faktoren ab, die eine ganze Vorlesungsstunde füllen: Von der Zubereitung des Mittels (Injektionen und Einreibungen sind wirksamer); von der empfundenen Last der Erkrankung; vom Arzt, der das Mittel verabreicht und dem Patienten zuredet; vom Umfeld (wer in eine entsprechende Praxis geht, rechnet mit erfolgreicher Behandlung); von der öffentlichen Anerkennung, der Werbung, der Empfehlung durch Bekannte. Positive Placebo-Effekte tragen in unterschiedlichem Ausmaß zur Wirksamkeit auch solcher Arzneimittel bei, denen eine pharmakologische Wirkung zukommt.

Erwartungsgemäß ist der Placebo-Beitrag bei "harten" Mitteln, etwa bei Antibiotika, minimal.

Sobald es um die Befindlichkeit geht, ist er erstaunlich hoch. Bei Migränemitteln liegt er um 50 Prozent, sogar bei Opiaten um 20 Prozent. Bei Mitteln der besonderen Therapierichtungen nähert sich sein Anteil der 100 Prozent Marke.

Der niedergelassene Arzt wird bei jeder Arzneitherapie den Placebo-Effekt in Rechnung stellen müssen. Er wird dessen Ausmaß nicht genau kennen; denn der Doppelblindversuch ist eine Sache der Forschung und hat in der Praxis nichts zu suchen. Weil aber der Arzt selbst einer der wirksamsten Placebo-Faktoren ist, muß und kann er sich immer bemühen, ihn zu optimieren. Wie wichtig ist ein ermunterndes Gespräch, ein Händedruck, Handanlegen jeder Art. Wenn der Arzt diesen Effekt nicht ausnutzt, kann es ihm passieren, daß ein gläubiger Vertreter einer besonderen Therapierichtung mit seinen pharmakologisch unwirksamen Mitteln erfolgreicher ist als ein tumber Nutzer pharmakologisch wirksamer Mittel.

Der gut ausgebildete Arzt weiß aber, daß die Placebo-Effekte nur Befindlichkeiten beeinflussen. Er muß also doppelte Buchführung betreiben. Den Patienten muß er vom Segen des Placebo-Effekts überzeugen. Er selbst aber wäge skeptisch ab, was er mit der pharmakologischen Komponente positiv bewirkt oder negativ anrichtet.

Der Placebo-Effekt ist universell. Fast alle Patienten, die den niedergelassenen Allgemeinarzt, Internisten, Pädiater aufsuchen, erhalten ein Rezept. Mindestens die Hälfte würden mit ihren Beschwerden ohne ein pharmakologisch wirksames Mittel ebensogut oder schlecht fertig werden wie mit ihm.

Was soll der gut ausgebildete Arzt tun? Die "Rote Liste" enthält unzählige Placebos oder Mittel, die man wegen ihrer sehr geringen pharmakologischen Wirkung als Beinahe-Placebos bezeichnen muß. Haben sie besondere suggestive Kraft, dann werden sie auch Edelplacebos genannt. Auf sie kann er zurückgreifen.

Er muß sich auch nicht von Homöopathika oder Phytotherapeutika distanzieren, wenn er sicher ist, daß bei diesem Patienten ein Placebo genügt und er es tatsächlich benötigt.

Der Arzt sollte aber auch mit der Gabe von Placebos nicht ad libitum gehen, und zwar aus mehreren Gründen:

• a) Patient und Krankenkasse tragen Kosten, die zwar per se placebowirksam sind - nur was teuer ist, kann gut sein -, aber für ein Nichts ausgegeben werden,

• b) Dem Patienten bestätigt die Verschreibung, daß ihm "etwas fehlt", was im strengen Sinne nicht wahr ist. Er wird getäuscht,

• c) Schließlich dienen Placebos als Projektionsflächen für Mißbefindlichkeiten, die der Patient mit jeder Gabe von Arzneimitteln verbindet. Er unterscheidet nicht zwischen Placebo und pharmakologischen Wirkungen. Nebenwirkungen von Placebos werden bei Arzneimittelprüfungen im Doppelblindversuch deutlich. Das Placebo entpuppt sich als Nocebo.

• d) Arzneimittel mit substanzbedingten Nebenwirkungen eignen sich nicht als Placebos.

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