Ernst Habermann

11.05.2005

Ernst Habermann war Professor an der Justus-Liebig-Universität Gießen. Als engagierter Kämpfer gegen Scharlatanerie hat er Vorträge gehalten und Artikel geschrieben, die im WWW teilweise noch erhalten, aber ber etliche Domains verstreut sind.

Professor Habermann starb im Jahr 2001. Dank der freundlichen Erlaubnis von Frau Habermann darf ich Artikel ihres Mannes in meiner Web-Site wiedergeben.

Aribert Deckers

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Laut Programm soll ich Sie, unsere Promovierten, auf das Genfer Gelöbnis (1) verpflichten. Sie sind dazu bereit; sonst säßen Sie nicht hier. Aber Gelöbnisse - denken Sie an die kumulativen, als Einbahnstraße angelegten, am Ende rechtlich bewehrten Versprechungen, die auf eine Ehe hinauslaufen - sollten gut überlegt sein. Daher ändere ich das Programm ein wenig, indem ich hinter "Genfer Gelöbnis" ein Fragezeichen setze. Der erste Teil meines Vortrags soll die Änderung rechtfertigen. Der zweite Teil beschreibt künftige ethische Zielkonflikte, auf die Sie gefaßt sein müssen. Im dritten Teil entwickle ich fünf Leitsätze, die Ihnen helfen sollten.

I.
Zuerst frage ich, was Ihre Promotion mit diesem Gelöbnis verbindet. Die Antwort ist: Nichts! Ihr Doktorhut behütet nur Ihre wissenschaftliche Leistung. Laut den Titeln Ihrer Arbeiten haben Sie sich fast ausschließlich mit dem Gewinn von Erkenntnissen beschäftigt, die erst viel später, wenn überhaupt, ärztlich genutzt werden. Das Genfer Gelöbnis erwähnt diese wissenschaftliche Basis des ärztlichen Berufs mit keinem Wort. Es läßt Sie daher allein mit den Schwierigkeiten, die eine Amalgamierung von überkommenem ärztlichem Denken, wissenschaftlichem Fortschritt und heutigen Anforderungen der Gesellschaft erschweren. Es verpflichtet Sie nicht einmal zur ständigen Vertiefung Ihrer Kenntnisse und Fertigkeiten. Für Wissenschaftler sind Gelöbnisse mit anderen Schwerpunkten formuliert worden.

Damit bin ich beim zweiten Fragezeichen: Wird das Gelöbnis heutigen Anforderungen an den Arzt in klassischem Sinn gerecht? Auch das bezweifle ich. Ich begründe meinen Zweifel, indem ich sechs der neun Handlungsanweisungen des Gelöbnisses (s.u. Tab.1) zerpflücke.

Satz 1.: "Ich will meinen Lehrern die Achtung und die Dankbarkeit erweisen, auf die sie Anspruch haben".
Je nach Betonung des Nebensatzes hört sich der Hauptsatz positiv oder ironisch an. Aber was soll er überhaupt! Ihr Dank an uns Ältere sollte darin bestehen, daß Sie Wissenschaftlichkeit, Verläßlichkeit und vor allem die menschliche Wahrnehmung des Patienten im Sinne behalten, bis zum Ende Ihres Berufslebens. Nach meiner Erfahrung als Prüfer sind unsere Absolventen garnicht so schlecht. Einmal in der Praxis, übernehmen sie die Unarten ihrer fortgeschrittenen Kollegen. Das ist kein Dank an uns.

Satz 2.: "Ich will meinen Beruf mit Gewissenhaftigkeit und Würde ausüben".
Das hört sich gut an. Aber der Skeptiker meint: Gewissenhaftigkeit ist eine exekutive Tugend; auf ihr Substrat kommt es an. Die angesprochene "Würde" schmückt den Arzt, wie auch die "Ehre" und die "edle Überlieferung des ärztlichen Berufes" im fünften Gebot des Gelöbnisses. Alles sei ihm vergönnt. Aber welch ein Ungleichgewicht! Das Gelöbnis unterschlägt die überaus verletzliche, und häufig verletzte, Würde des Patienten. Das ist sein schwerster Defekt. Gelöbnisse beurteile man, wie wissenschaftliche Theorien, auch nach dem, was sie verschweigen.

Satz 3.: "Die Gesundheit meines Kranken soll meine oberste Erwägung sein".
Der Skeptiker meint: Der Satz ist eine stilistisch miserable und sogar entstellende Übersetzung des "Salus aegroti suprema lex". In der ärztlichen Realität tritt "Salus" in Konkurrenz mit der "Voluntas", d.h. dem Willen des mündigen Bürgers, mit dem "Primum nil nocere" und dem "Primum utilis esse". Alle vier Sätze verkünden Primate, und verlangen eine Güterabwägung (2). Das Genfer Gelöbnis - mein Vorwurf - kennt keine Güterabwägung. So geht es zu, bis zu dem naiven

Satz 6.: "Meine Kollegen sollen meine Brüder sein".
Der Skeptiker fragt: Warum nur die Kollegen? Wirklich alle? Auch bei Schadensersatzprozessen? Und schließlich

Satz 8.: "Ich will mit höchster Ehrfurcht das Leben erhalten von der Empfängnis an......",
also - so erläutere ich - bereits vor der Nidation. Wer dem zustimmt, müßte auch die Minipille verbieten, weil sie zumindest auch die Nidation beeinträchtigt.

Ich würde mißverstanden, wenn man aus meiner Kritik eine Ablehnung in Bausch und Bogen herausläse. Die Intention des Gelöbnisses ist zeitlos gültig. Aber es wurde 1948 formuliert und 1968 nur ergänzt. Aus seinen beiden Appellen an die Menschlichkeit hört man die Schrecken des eben überstandenen Krieges, der Nürnberger Ärzteprozesse. Die Medizin war noch nicht zur strikten Biowissenschaft entfaltet. Das Individuum im Sinne der westlichen Demokratie war erst im kleineren Teil der Welt anerkannt. Mein Rückblick sollte zeigen, daß die unerhörte Evolution unseres Denkens in den letzten 50 Jahren auch unsere Ethik im Sinne einer Koevolution einbezogen hat.

Der Mensch ist und bleibt ethikfähig; sonst gäbe es ihn nicht. Daher ist und bleibt er auch ethikbedürftig (3). Aber es wäre falsch, Sie auf eine festgefügte Ethik zu verpflichten. Ich halte es mit Odo Marquard, der sagte: "Moral ist immer vorläufig und ohne prinzipielle Rechtfertigung" (4) und mit Popper, der ethische Sätze als nicht falsifizierbar einordnete. Wer sein Verhalten nach einem Kochbuch einrichten möchte, mag die Ungewißheit bedauern. Aber beginnt nicht gerade dort, wo sich der Pferch der verordneten Regulative öffnet und die Zügel der wissenschaftlichen Falsifikationen schleifen, die Fülle der ärztlichen Freiheit? Auf offenem Feld können Sie sich entscheiden, und weil Sie es können, müssen Sie sich entscheiden. Weinen Sie also dem Verlust eines Gelöbnisses keine Träne nach. Die Ethik bleibt; sie ist ein überaus plastisches unentbehrliches Konstrukt des Menschen. Sie entwickelte sich mit seiner Sozialisierung, trägt die Solidarität und ermöglicht das "Miteinanderauskommen" in einer Welt voller Konflikte (5). Wenn sich unsere Welt ändert, dann auch unser Weg zu diesem Ziel. Das Ziel selbst unterliegt - in Grenzen - einer ständigen Neudefinition durch die Gesellschaft. Sie sorgt schon dafür, was ihr recht ist. Als einer der wenigen Überlebenden des Jahrgangs 1926 mußte ich mich nacheinander drei konträren ethischen Wertsystemen fügen; hätte es mich nach dem Krieg in die DDR verschlagen, dann wären es deren vier gewesen. Ein ehemaliger Doktorand von mir in Würzburg wurde verurteilt, weil er nach seiner Niederlassung als Arzt Opiate an schwer Abhängige verabreichte. Heute gibt man Methadon unter gerichtlicher Billigung. Beide Beispiele belegen die Plastizität unserer Ethik.

Was ist das Besondere an der ärztlichen Ethik? Sie ist eine Berufsethik wie andere. Aber sie ist breiter als die technikbezogene Ethik etwa eines Jumbo-Piloten. Sie greift tiefer, weil es um konkrete Lebensgüter (8) von höchstem Wert geht, für die der Arzt Experte ist, um Gesundheit, Wohlbefinden, Leben und Würde. Der Arzt wirkt bei ihrer Optimierung und Verteilung mit. Er gibt sie nicht einfach an der Wohnungstür ab; der Bedürftige muß ihm Eingang in seine geheimsten Räume gewähren. Vorschriften und Eide setzen daher dem Arzt Schranken und beladen ihn mit den Pflichten des gebenden Experten. Sie schützen dadurch den nehmenden Patienten. Einige Inhalte der spezifisch ärztlichen Ethik sind über Jahrtausende, von Hippokrates (3) über Indien (7) bis Genf (1) überraschend konstant geblieben: Der Arzt muß sein besonderes Wissen und Können gewähren, dessen Mißbrauch abschwören, und Verschwiegenheit bis zum Datenschutz zusagen. Aber die Makroethik der jeweiligen Gesellschaft bestimmt den Stellenwert dieser ärztlichen Mikroethik; wenn es sie drängt, erläßt sie hierzu Gesetze und Vorschriften. So ergänzten einige Länder des Ostblocks das Genfer Gelöbnis in marxistischem Sinn (6).

II.
Gelöbnisse - auch das Genfer - verheddern sich zu leicht in Detailvorschriften; je genauer sie sind, desto schneller veralten sie. Sie verhalten sich wie Katechismen zu den zeitlosen zehn Geboten. Ihnen, meinen Zuhörern, stehen aber spätestens in Ihrer zweiten Lebenshälfte neue Konflikte in´s Haus, die der Genfer Katechismus noch nicht ansprechen konnte. Ich nenne vier Beispiele (3):

• Wir nähern uns der maximalen Tragekapazität der Erde. Die Menschen werden sich auf die Zehen treten, also sich in Verteilungskämpfe um die immer knapperen Güter verwickeln. Zuerst werden Sie dabei den Planeten zertrampeln. Dann wird die ethische Wertschätzung des Ungeborenen sinken; denn es ist der schwächste Konkurrent und hat schon jetzt weder uneingeschränktes Bleiberecht noch Wahlrecht. Die Unliebsamkeit im schlimmen Sinne dieses Wortes wird sich ausbreiten.

• Unsere Bevölkerung wird alt; sie will gepflegt und zu altersbedingt zunehmenden Kosten medizinisch versorgt sein. Wie schwer fällt bereits den ach so ethischen christlichen Kirchen die Streichung eines kaum genutzten Feiertags zugunsten der Pflegeversicherung! Dabei wird es nicht bleiben. Die Überalterung wird an den heutigen Säulen der Ethik rütteln. In einem Altersheim gilt der Tod nicht länger als der - wie man heute noch meint - größtmögliche Schaden für einen Menschen. Die Maxime der "Lebenserhaltung um jeden Preis" wird an ethischer Kraft verlieren. Sie ist ohnehin eine neue Erfindung. Über Jahrtausende haben die großen Religionen ihre Gläubigen systematisch und bewundernswert klug auf den Tod vorbereitet.

• Die Medizin wird teurer. Die technische Machbarkeit wird zunehmen, und die Optimierung des schon jetzt Machbaren wird immer mehr Geld verschlingen. Zunächst wird man die Kosten aus den vielen Milliarden decken können, die heute noch in´s Gesundheitssystem fließen, ohne der Gesundheit zu dienen. Ich schätze, daß diese Quellen in etwa 10 Jahren erschöpft sein werden. Dann werden Sie nicht mehr um das Ob, sondern das Wie der Rationierung streiten. Konflikte zwischen ärztlicher und Sozialethik sind vorprogrammiert.

• Die heute noch regional bestimmten Präferenzen werden sich allmählich zu einer Weltethik mischen. Sie wird nicht rein christlich sein. Die Anpassung wird schmerzen. Diese Weltethik wird das Genfer Gelöbnis nicht außer Kraft setzen, aber relativieren und um neue Aspekte ergänzen. Sie muß zum Beispiel die Intentionen des Public Health umfassen, was eine vertretbare Güterabwägung zwischen Individual- und Gemeinschaftsinteresse verlangt. Der vertragsähnliche Charakter (8) der Ethik macht sie reziprok und unteilbar. Unser Verhalten als Ärzte wird also immer mitbestimmt sein von der Ethik unseres Vertragspartners, der Gesellschaft. Sie ist die große Unbekannte. Die Erfahrungen meiner Jugend - ich habe sie erwähnt - geben mir Grund, sie zu fürchten.

III.
Trotz allem: Mein Abschluß soll positiv sein. Mitnichten sollten Sie diese Veranstaltung verlassen wie die Frau des Bischofs von Winchester um 1860 einen Vortrag über den Darwinismus. Sie soll geseufzt haben: "O Gott, laß es nicht wahr sein. Und sollte es doch wahr sein, dann paß auf, daß es nicht allgemein bekannt wird." Was ich sagte, sollte allgemein bekannt werden. Nur wenn Sie wissen, kann ich Sie rüsten für Ihren Weg in eine ethisch unbestimmte Zukunft. Mit einer genauen Wanderkarte diene ich Ihnen nicht, weil während Ihrer künftigen Tätigkeit vertraute Wege unpassierbar und neue gebaut werden. Besser ist ein Kompaß, der die Richtung vorgibt. Den Pfad müssen Sie selbst suchen. Der Gott der anglikanischen Dame denkt garnicht daran, Sie an der Hand über Steilhänge zu führen. Aber am Einstieg zu diesem ungesicherterten Steig finden Sie einen knappen Pentalog angeschlagen (s.u. Tab.2). Kein Satz hat mehr als fünf Wörter; jeder hat eine Begründung.

• Der erste schreibt den Patienten als mündigen Bürger und damit als Ihren persönlichen Partner fest. Basis ist das Grundgesetz oder, in viel schöneren Worten, der Korintherbrief (I, Kap.13).
• Der zweite Satz gibt die erforderliche Handlungsanweisung. Er ist die auf drei Worte verkürzte positive Fassung von Kants kategorischem Imperativ. Dessen negative Formulierung lautet im Sprichwort: "Was Du nicht willst, daß man Dir tu´, das füg´ auch keinem andern zu". Positiv gefaßt wird ein Vorbild daraus.
• Der dritte Satz - wie auch schon der zweite - betont den vertraglichen Charakter unseres Verhaltens in einer arbeits- und kenntnisteiligen Gesellschaft. Ärztliche Kenntnisse und Fertigkeiten sind nicht Ihre Privatsache, sondern Ihre Schuldigkeit gemäß Vertrag.
• Der vierte Satz zeichnet den evolutiven Zeitpfeil unter unser stets verbesserungsbedürftiges Tun. Evolution bedeutet Lernen durch Problemlösen. Unbelehrbare Ethikapostel stehen dem im Wege. Ihnen sollten Sie daher mißtrauen.
• Das "Entscheide Dich" des letzten Satzes ist der Schlüssel zu allem. Denn mit der Ethik, sei sie ärztlich oder was auch immer, verhält es sich wie mit anderen wichtigen Dingen, so dem Spiel, der Liebe, der Wissenschaft. Darüber allgemein zu reden reicht nicht. Erst indem man sie konkret tut, erfährt man, was Spiel, oder Liebe, oder Wissenschaft (9) ist, oder auch Ethik. Sie ergibt sich aus dem Gesamtgehalt unserer zahllosen alltäglichen Einzelentscheidungen.

Promovierte!
Das Genfer Gelöbnis ist ein ehrwürdiges, aber zeitgebundenes Fragment. Ich verpflichte Sie auf seine zeitlose Essenz mit diesen fünf Gießener Leitsätzen (Tab.2).

(Die Numerierung ist als Verweis auf den Text des Vortrags eingefügt. Ansonsten ist der Text des Gelöbnisses wörtlich wiedergegeben - auch mit seinen sprachlichen Verdrehungen.)

              "Ich verpflichte mich feierlich, mein Leben 
               dem Dienste der Menschlichkeit zu weihen.



[1] Ich will meinen Lehrern die Achtung und die Dankbarkeit erweisen, 
    auf die sie Anspruch haben.

[2] Ich will meinen Beruf mit Gewissenhaftigkeit und Würde ausüben.

[3] Die Gesundheit meines Kranken soll meine oberste Erwägung sein.

[4] Ich will die mir anvertrauten Geheimnisse respektieren, sogar noch 
    nach seinem Tode.

[5] Ich will mit allen in meiner Macht stehenden Mitteln die Ehre und 
    die edle Überlieferung des ärztlichen Berufes hochhalten.

[6] Meine Kollegen sollen meine Brüder sein.

[7] Ich will nicht zulassen, daß Erwägungen über Religion, 
    Nationalität, Rasse, Parteipolitik oder sozialen Stand zwischen 
    meine Pflichten und meine Kranken treten.

[8] Ich will mit höchster Ehrfurcht das menschliche Leben erhalten 
    von der Zeit der Empfängnis an.

[9] Ich will selbst unter Drohung mein medizinisches Können nicht 
    benutzen gegen die Gesetze der Menschlichkeit.

               Ich gebe diese Versprechungen feierlich, 
               aus freiem Willen und auf meine Ehre."

Tab.2: Fünf Leitsätze als Fundamente des Genfer Gelöbnisses

Satz                                 Basis
Achte die Würde der Person!          Grundgesetz
Verhalte Dich vorbildlich!           Kant'scher Imperativ
Optimiere Dein Können!               Vertragsethik
Lerne an Zielkonflikten!             Evolution der Ethik

                     Entscheide Dich!

Quellen:

• 1. Deklaration von Genf. Von der medizinischen Weltvereinigung im September 1948 in Genf angenommenen und ergänzt durch die 22. Session in Sidney im August 1968.
• 2. Koslowski, L. (1992) Maximen in der Medizin. Stuttgart: Schattauer
• 3. Habermann, E. (1994) Ethische Grundlagen der Arzneimitteltherapie im Krankenhaus. Krankenhauspharmazie 15: 623-630.
• 4. Marquard, O. (1987) Abschied vom Prinzipiellen. Stuttgart: Reclam. S. 18.
• 5. Mohr, H. (1986) Natur und Moral. Ethik in der Biologie. Darmstadt: Wiss. Buchges.
• 6. Eid des Arztes der Sowjetunion (1988). Populäre Medizinische Enzyklopädie, Zweite umgeänderte und ergänzte Auflage. Übersetzt von H. Bräuer, Mitglied der Akademie Mainz.
• 7. Charaka Samhita, altindischer Initiationseid, mitgeteilt von J. Benedum, Gießen.
• 8. Schapp, J. (1994) Freiheit, Moral und Recht. Tübingen: Mohr. S. 203 ff.
• 9. Gerok, W. (1993) Beitrag zu E. Habermann: Zukunft der Pharmakologie, Toxikologie und Klinischen Pharmakologie. DGPT Mitteilungen Heft 12, S. 12.

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